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LA TENUE DU DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE : ÉTAT DES LIEUX ET RECOMMANDA

LA TENUE DU DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE : ÉTAT DES LIEUX ET RECOMMANDATIONS SEPTEMBRE 1996 Service Médecine Libérale La tenue du dossier médical en médecine générale ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 - 2 - Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'ANDEM est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en Septembre 1996; il peut être acheté (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM) Service Diffusion Communication 159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tél. : (1) 42 16 72 72 Fax : (1) 42 16 73 73 © 1994, Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) La tenue du dossier médical en médecine générale ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 - 3 - AVANT-PROPOS La tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en médecine ambulatoire a été rendue obligatoire par le Code de Déontologie en 1995. Cependant, contrairement aux médecins généralistes d'autres pays, les praticiens français ne disposaient pas jusqu'ici de données évaluées ni de recommandations sur la tenue des dossiers en médecine générale. A la demande de la Direction Générale de la Santé, l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale a mené un travail qui vise à rattraper ce retard. La méthodologie appliquée dans ce travail est celle des Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC). L'objectif principal des RPC est de fournir une synthèse du niveau de preuve scientifique existant et de l'opinion d'experts sur les aspects cliniques et de Santé Publique d'un sujet de pratique médicale, et d'être ainsi une aide à la décision définissant ce qui est approprié, ce qui ne l'est pas et les domaines où existent des controverses ou des incertitudes. Le développement des Recommandations pour la Pratique Clinique et leur application doivent contribuer à une amélioration de la qualité des soins et à une meilleure utilisation des ressources. En favorisant l'élaboration de Recommandations pour la Pratique Clinique, l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale souhaite répondre aux préoccupations de tout acteur de santé soucieux d'améliorer sa pratique quotidienne et d'asseoir ses décisions sur les bases les plus rigoureuses et objectives possibles. Professeur Yves MATILLON Directeur de l'Agence La tenue du dossier médical en médecine générale ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 - 4 - Ce travail a été réalisé par le Docteur Hector FALCOFF, sous la direction du Professeur Michel DOUMENC, responsable du Service de Médecine Libérale de l'ANDEM. Le Docteur Marielle LAFONT-PICTON a coordonné l'enquête auprès des groupes régionaux de médecins libéraux. Les recommandations ont été élaborées grâce à un groupe de travail comprenant les personnalités suivantes : Docteur Jean BRAMI, médecin généraliste, Paris Docteur Monique DANIERE, médecin généraliste, Feyzin Docteur Anne DEBRUN, médecin de Santé Publique, Paris Professeur Michel DOUMENC, médecin généraliste, Fontenay aux Roses Docteur Jean-François DÜRR, médecin généraliste hospitalier, Freyming-Merlebach Docteur Jacques ELKINE, médecin généraliste, Tarbes Docteur Hector FALCOFF, médecin généraliste, Paris Docteur Jean-Luc GALLAIS, médecin généraliste, Paris Docteur Pierre GALLOIS, médecin interniste, Charnay-les-Mâcon, Président du groupe de travail Docteur Bernard GAVID, médecin généraliste, Neuville en Poitou Docteur Jacques HUMBERT, médecin généraliste, Beauvoir sur Mer Docteur Antoine LAMBERT, médecin généraliste, Calais Professeur Jean-Pierre WAINSTEN, médecin généraliste, Paris. L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale tient à exprimer sa reconnaissance aux Associations de Formation, Structures Professionnelles et Sociétés Savantes de Médecine Générale qui l'ont aidée à constituer le groupe de travail et à compléter la recherche bibliographique : - Association Confédérale pour la Formation Médicale (ACFM) - Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) - MG-Form - Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG) - Société Française de Médecine Générale (SFMG) - Syndicat National des Médecins de Groupe (SNMG) - Union Nationale des Associations de Formation Médicale Continue (UNAFORMEC). L'Agence remercie également les Groupes Régionaux de Médecins Libéraux pour leur participation à l'enquête sur les fonctions et le contenu du dossier médical, ainsi que les membres des Groupes qui ont accepté de relire ce document et de le critiquer constructivement avant sa finalisation : La tenue du dossier médical en médecine générale ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 - 5 - Dr Daniel COURTI, médecin généraliste, Sailly/s/Lys Dr Gérard-Philippe DESBONNETS, médecin généraliste, Fleurbaix Dr Jean-Miche HERPE, radiologue, Saintes Dr Philippe HOFLIGER, médecin généraliste, Nice Dr Pierre KLOTZ, médecin généraliste retraité, Altkirch Dr Jean-Pierre LAFONT, médecin généraliste, Morières les Avignon Dr Jean-Pierre MAIRESSE, médecin généraliste, Le Havre Dr Christian MARTINET, médecin généraliste, Saint Julien de l’Escap Dr Pierre MECHALY, médecin généraliste, Chilly Mazarin Dr Jean NOUCHI, médecin généraliste, Nice Dr Patrick POCHET, médecin généraliste-endocrinologue, Clermont-Ferrand, Dr Philippe POINOT, médecin généraliste, Carbonne Dr Dominique RICHARD, médecin généraliste, Morangis Dr Emmanuel ROUBERTIE, médecin généraliste, Vendôme Dr Bruno SENEZ, médecin généraliste, Eyzin Pinet Dr WAGNER BALLON, médecin généraliste, Joué les Tours Nous tenons également à remercier pour leur collaboration efficace : Dr Richard BAKER, University of Leicester, Grande-Bretagne Dr Gillian BELLAS, Commonwealth Department Human Services and Health, Australie Dr Paul BERNARD, Société Scientifique de Médecine Générale, Bruxelles, Belgique Dr Claire BOMBARDIER, Institute for Work and Health, Toronto, Canada Dr Brendon KARNEY, National Health and Medical Research Council, Australie Pr Georges FREEMAN, Charing Cross and Westminster Medical School, Londres, Grande-Bretagne Dr A. GRANADOS, Agence d'évaluation de technologie médicale, Barcelone, Espagne Dr Rod HAMILTON, College of Physicians and Surgeons of Ontario, Canada Dr L. LIAROPOULOS, Université d'Athènes, Grèce Dr G. ROBERTS, Family Medecine, Etats-Unis Dr Christian OOSTERBOSCH, Les Nouveaux Généralistes, Paris Dr Chris SALIBURY, St Mary's Hospital Medical School, Londres, Grande-Bretagne Pr VAN DEN HAUTE, Faculté de Médecine, Bruxelles, Belgique Dr Dick WILLEMS, Amsterdam, Hollande. La saisie des données de l'enquête sur le dossier médical a été réalisée par le Docteur Jean-Christophe BABLON. Qu'il en soit également remercié. La tenue du dossier médical en médecine générale ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 - 6 - SOMMAIRE INTRODUCTION 8 RÉSUMÉ 10 Chapitre 1 LE DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE : RÉSULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE 19 1. Stratégie de la recherche documentaire 19 2. Que sait-on de la tenue du dossier médical en médecine générale en France aujourd'hui ? 22 3. Quelle est la qualité des données dans les dossiers tenus par les médecins généralistes d'autres pays ? 23 3.1. Le degré d'exhaustivité des dossiers 24 3.2. La validité des données contenues dans les dossiers 25 4. Comment structurer les données dans le dossier médical en médecine générale ? 28 4.1. L'exemple du Dossier Orienté par Problèmes 28 4.2. Les limites du Dossier Orienté par Problèmes 31 4.3. Autres modèles 33 5. Le dossier peut-il améliorer la qualité des soins ? 35 5.1 A-t-on la preuve qu'une façon particulière de tenir le dossier améliore la qualité des soins ? 35 5.2. Peut-on utiliser le dossier dans un processus d'amélioration de la qualité des soins tel que l'audit ? 41 6. Quels sont les principaux aspects réglementaires et juridiques concernant la tenue du dossier en médecine générale ? 43 6.1. Textes réglementaires 43 6.2. Critères de recertification 45 6.3. Aspects juridiques 46 7. Quelles perspectives ouvre l'informatisation du dossier médical en médecine générale ? 47 7.1. Objectifs de l'informatisation des dossiers médicaux 48 7.2. Les potentialités du dossier médical informatique 48 7.3. L'acceptabilité du dossier informatique 50 7.4. Évaluation du dossier informatique 50 7.5. Les faiblesses des systèmes informatiques actuels 52 7.6. L'exemple du dossier informatique des médecins hollandais 53 La tenue du dossier médical en médecine générale ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 - 7 - Chapitre 2 L'ENQUÊTE AUPRÈS DU RÉSEAU DE MÉDECINS LIBÉRAUX DE L'ANDEM 55 1. Méthode de l'enquête 55 2. Résultats de l'enquête 55 Chapitre 3 RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER DU PATIENT EN MÉDECINE GÉNÉRALE 57 1. Objectifs 57 2. Nature des informations à recueillir 58 2.1.Tableau synthétique des informations à recueillir 58 2.2. Présentation analytique des informations à recueillir 59 3. Structuration des informations dans le dossier 65 4. Sécurité et conservation des dossiers 67 5. Formation à la tenue du dossier 68 La tenue du dossier médical en médecine générale ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 - 8 - INTRODUCTION La tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en médecine ambulatoire a été rendue obligatoire par le Code de Déontologie en 1995. Cependant, contrairement aux médecins généralistes d'autres pays, les praticiens français ne disposaient pas jusqu'ici de données évaluées ni de recommandations sur la tenue des dossiers en médecine ambulatoire. A la demande de la Direction Générale de la Santé, l'ANDEM a mené un travail qui vise à rattraper ce retard. L'objectif de ces recommandations est de contribuer à améliorer, à travers une meilleure tenue des dossiers actuels, la qualité des actes médicaux. Cet objectif ne saurait être atteint par des recommandations contraignantes, qui risquent au uploads/Sante/ dossier-medical.pdf