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1 CHAN YU KING Johanna Université de la méditerranée AIX MARSEILLE Juin 2016 So

1 CHAN YU KING Johanna Université de la méditerranée AIX MARSEILLE Juin 2016 Sous la direction du Dr AIRAUDI Stéphane Institut du membre supérieur et de la main, Clinique Monticelli Marseille MEMOIRE DU D.I.U D’ARTHROSCOPIE DISJONCTION ACROMIOCLAVICULAIRE AIGUE TECHNIQUE DE LACAGE CORACO-CLAVICULAIRE ENDOSCOPIQUE PAR VOIE SOUS ACROMIALE A PROPOS DE 54 CAS 2 SOMMAIRE : INTRODUCTION Généralités Diagnostic clinique et para-clinique Classification des lésions Traitements Notre technique MATERIEL ET METHODE Patients Recueil des données TECHNIQUE CHIRURGICALE Installation Premier temps : laçage de la coracoïde Deuxième temps : temps claviculaire Consignes post-opératoires RESULTATS : Evaluation à la consultation Questionnaire Dash et Quick Dash DISCUSSION : Intérêt du traitement chirurgical Choix des indications Intérêt du laçage de la coracoïde Intérêt de l’arthroscopie Intérêt d’une technique endoscopique Résection du quart externe CONCLUSION : 3 INTRODUCTION : Généralités : La disjonction acromio-claviculaire (DAC) est une pathologie du sujet jeune et sportif majoritairement masculin, due le plus souvent à un mécanisme de traumatisme direct. Parmi les facteurs de risque, la pratique de sports de contact : arts martiaux, le rugby ou hockey ou encore le vélo et le ski, entrainant des chutes sur le moignon de l’épaule. (1) Ce sont des lésions peu fréquentes. Leur incidence est de 4/100 000 dans la population générale. Elles représentent 9 à 12% des traumatismes de l’épaule. (2) Cette estimation est probablement sous évaluée car les disjonctions mineures peuvent facilement ne pas être vues, lorsqu’il s’agit de patients polytraumatisés ou polyfracturés. Le diagnostic clinique comprend un examen de l’épaule, comparatif, recherchant une douleur élective à la palpation de l’articulation acromio- claviculaire. Une déformation, une mobilité supéro-inférieure « en touche de piano » et antéro postérieure rend le diagnostic clinique parfois évident. (image 1) Rappelons que ce n’est pas la clavicule qui se déplace par rapport à l’acromion mais bien l’intégralité du membre supérieur qui est translaté car plus soutenu par l’articulation. Image 1 : déformation caractéristique d’une disjonction acromio-claviculaire stade V et chute du moignon de l’épaule Le diagnostic paraclinique comprend une radiographie de face dégageant l’articulation avec 10° d’inclinaison verticale (cliché de Zanca) et un profil axillaire. La distance acromio-claviculaire normale n’excède pas 3 mm. (image 2) 4 Image 2 : aspect radiographique d’une disjonction acromioclaviculaire stade V Classification des lésions : La classification la plus utilisée pour décrire les DAC est celle de ROKWOOD basée sur l’extension des lésions, depuis les ligaments acromio-claviculaires vers les ligaments coraco-claviculaires, et sur l’importance et le sens du déplacement radiographique de la clavicule par rapport à l’acromion. (figure 1 et 2 ) Ainsi, une lésion de type 1 est un étirement des ligaments il n’y a pas de signe radiographique Le type 2 correspond à une rupture du ligament acromio-claviculaire ; Le type 3 est le stade correspondant à une rupture complète des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires avec un déplacement de 25 à 100% de la distance coraco-claviculaire controlatérale. Le type 4 représente une luxation postérieure de la clavicule dans le muscle trapèze. Le type 5 est la luxation supérieure avec un déplacement compris entre 100 et 300% au côté opposé, enfin, le type 6 est une luxation inférieure sous le bec de l’apophyse coracoïde. 5 figure 1 : classification de Rockwood (shoulderdoc) Figure 2: anatomie de l’articulation acromio-claviculaire L’articulation acromio-claviculaire est le seul lien entre le squelette axial et le membre supérieur, avec l’articulation sterno-claviculaire (3). Commenté [AG1]: Tu devrais mettre le schéma de rocwood si c’est lui que tu cites 6 Traitements : Traitement non chirurgical : Les DAC de stade I et II relèvent d’un traitement orthopédique dont les modalités sont mal définies dans la plupart des études. Le but de ce type de traitement est de soulager la douleur initialement et de restaurer la fonction. Le patient doit être informé d’une potentielle évolution arthrosique dans ce cas. Traitement chirurgical Le traitement chirurgical a pour buts la réduction de l’articulation acromio- claviculaire et la cicatrisation des ligaments. Il existe de nombreuses techniques réalisées en chirurgie conventionnelle ou arthroscopique montrant l’absence de gold standard. La prise en charge arthroscopique est actuellement la plus utilisée, cependant la technique de réduction n’est pas consensuelle et il existe de nombreuses variantes. Depuis 1940, les DAC font l’objet de diverses méthodes de traitement chirurgical, depuis le vissage coraco-claviculaire (4), brochage acromio-claviculaire ostéosynthèse par plaque, laçage, transfert tendineux puis par des techniques arthroscopiques, laçages ou ligamentoplastie. L’analyse de la littérature nous pousse à développer de nouvelles techniques. Nous présentons ici une ligamentoplastie endoscopique par voie sous acromiale avec laçage coraco-claviculaire permettant le contrôle des lésions ligamentaires, évitant tout geste invasif intra-articulaire gléno-huméral, et toute fragilisation du processus coracoïde (décrit lors des forage de celle ci), et sans résection du quart distal claviculaire, source pour nous de déstabilisation supplémentaire . OBJECTIF : notre étude avait pour objectif de décrire une technique de réparation endoscopique des lésions acromio-claviculaires stades III et V de Rockwood et d’en apprécier ses résultats par une évaluation clinique et radiologique et deux scores d’autoévaluation DASH et Quick DASH. MATERIEL ET METHODE : 54 patients de âgés de 17 à 67 ans ont été inclus dont 6 femmes et 48 hommes. Ils présentaient une DAC aigue (< 3 semaines) traumatique, et isolée. Les chutes en sport étaient la cause la plus fréquente. Commenté [AG2]: Référence biblio Commenté [AG3]: Référence biblio Commenté [AG4]: biblio Commenté [AG5]: biblio Commenté [AG6]: à reformuler Commenté [AG7]: pour l’intro c’est un long nootament la drescription des stades qui à mon avis peut être supprimé tu ne definis pas l’interet (une phrase de les opérés sur les résultats clinques la technique est mal amené d’abord les prob : chirurgie à ciel ouvert pour satde 3 parfois bien toléré probleme des ostosynthéses fragilisation de la coracoide ouverture de l’articulation acromio clav et destbilisation (il faut une biblio là) du coup on fait une ligamento comme ça.. notre etude a 2 objectifs présentation de la technique et analyse résultats radio cliniques Commenté [AG8]: preiode d’inclusion coté dominant coté de la lésion critères d’incluion critères d’exclusion…. Commenté [AG9]: Mal formulés 7 La radiographie pré-opératoire systématique retrouvait une disjonction acromio-claviculaire radiologique, 16 des patients présentaient une disjonction type III, 38 de type V. Les patients présentant une lésion chronique c’est à dire supérieure à 3 semaines, n’ont pas été inclus dans l’étude car ayant bénéficié d’une technique de fixation associée à une greffe tendineuse. Tous les patients ont été revus cliniquement et radiologiquement à 3 et 6 semaines puis 3 et 6mois post opératoires. Le recul moyen au moment du recueil des données était de 22 mois (4 à 36) L’analyse des dossiers permettait de classer les patients en 3 groupes de résultats: Groupe 1 : patients cliniquement et radiologiquement sains Groupe 2 : patients cliniquement sains mais perte de réduction sur les clichés n’entrainant pas de gêne clinique Groupe 3 : patients cliniquement gênés avec ou sans échec de réduction radiologique Les groupes 1 et 2 correspondent à de bons et très bons résultats. 25 des patients inclus ont répondu à deux questionnaires d’évaluation clinique spécifique au membre supérieur : QUICK DASH et DASH afin d’évaluer nos résultats. Technique chirurgicale : les patients étaient sous anesthésie générale associée à un bloc inter scalénique. L’installation en beach-chair permettait de libérer l’épaule à sa partie postérieure. La main maintenue avec l’avant bras par un appui bras mécanique (Trimano, Maquet). (image 4, 5) Commenté [AG10]: Mal fomulée le bilan d’imagerie comprenait : Recite rockwood pour les critéres etdit que tu as fait le cliché supero inferieur pour la translation posterieur Commenté [AG11]: A mettre dans critéres d’inclusion Commenté [AG12]: inutile Commenté [AG13]: mal formulé un contrôle clinique avec ckichés lesquels radi systématique était effectué Commenté [AG14]: pas dans mat et méthodes mais dans résultats 8 Image 4 et 5: installation des patients Premier temps : laçage de la coracoïde 3 voies arthroscopiques et un court abord claviculaire pour la résection du nœud sont nécessaires à cette technique. Après repérage palpatoire des éléments essentiels : clavicule, acromion, épine de la scapula, processus coracoïde. Une voie postéro latérale arthroscopique première « extra articulaire » directement dans l’espace sous acromial était réalisée. (image 6) Image 6: repères anatomiques et voies d’abord Voie instrumentale 1 Voie optique Voie instrumentale 2 9 Un deuxième point d’entrée instrumental antéro latéral permettait d’introduire un électro coagulateur et un shaver de taille 4.5 pour nettoyer l’espace sous acromial jusqu'à repérer le Ligament acromio coracoïdien ( LAC ) qui était suivi jusqu’à son insertion coracoïdienne en disséquant son bord interne, sans le sectionner. (image 7) Image 7 : LAC vue par voie postérolatérale permettant de repérer la coracoïde à son extrémité. L’apophyse coracoïde était libérée à sa face inférieure et latérale, en suivant au ras de l’os jusqu’au genou puis la face supérieure. La libération était à minima pour conserver les ligaments résiduels et l’hématome péri-lésionnel. On repère alors à l’aiguille le bord médial pour créer une seconde voie instrumentale de dedans en dehors en regard de la coracoïde au travers du petit pectoral pour libérer la face médiale . Le muscle petit uploads/Sante/ memoire-du-d-i-u-d-x27-arthroscopie-disjonction-acromioclaviculaire-aigue.pdf