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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUP

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE _________________________________ Université Saad Dahlab BLIDA ______________________________ Faculté De Médecine ___________________ Rapport De Stage d’Internat pour Obtention du Doctorat En Médecine PYO-PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX Chef de service : Pr Y. KHELOUI Promoteur : Dr Hadjer Les internes participants : SAHLI Youcef et AMARA Amina SOMMAIRE - Remerciements I- Introduction II - Objectifs III- HISTORIQUE IV-Epidémiologie V - Physiopathologie VI – Diagnostic A- Chez le fœtus B- Chez le nouveau né VII – Prise en charge 1- Prise en charge des IFME pendant la grossesse 2- Prise en charge des IFME après la naissance 3- Prise en charge des premières heures 4- Prise en charge après la première semaine VIII- Prévention IX- Conclusion -X Bibliographie - partie pratique Introduction La tuberculose pose toujours un problème de santé publique en Algérie. Malgré les efforts de la lutte anti-tuberculose à l échelle mondiale, l’incidence de la tuberculose est en progression constante surtout dans les pays en voie de développement mais également dans certains pays développés. Cette progression est en rapport avec l’augmentation de la pauvreté dans le monde et l’émergence de l’infection HIV. Toutefois certaines formes graves de la maladie persistent (miliaires tuberculeuses, méningites tuberculeuse, pneumothorax tuberculeux, pyo- pneumothorax tuberculeux, mal de Pott etc.). Le pyo-pneumothorax tuberculeux est une complication rare, mais grave ; complique le plus souvent une tuberculose pulmonaire cavitaire qui persiste mais certaines formes peuvent être observées au cours des miliaires ou sur des séquelles fibreuses tardives. Il peut être grave mettant en jeu dans l’immédiat le pronostic vital du patient (insuffisance respiratoire aiguë) et occasionner à long terme un handicap respiratoire (séquelles pleurales). Cette affection pose aux pneumologues des problèmes d’ordre diagnostique et surtout thérapeutique. Son traitement reste difficile marqué par une durée de drainage et de traitement antituberculeux prolongée. Objectifs Le but du travail était de :  souligner la difficulté de la prise en charge diagnostique et thérapeutique du pyo-pneumothorax tuberculeux.  Décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et radiologiques des pneumothorax tuberculeux.  Discuter les moyens diagnostiques, les méthodes thérapeutiques et les aspects évolutifs de la maladie. HITORIQUE Autrefois relativement fréquentes, le pyo-pneumothorax tuberculeux est devenue exceptionnel vers la fin du XXe siècle. Le mécanisme le plus fréquent était la rupture dans la plèvre d'une caverne pulmonaire tuberculeuse (complication tardive historique). Cependant, au début du XXIe siècle, le pyo-pneumothorax tuberculeux (non ou peu purulent) est en recrudescence (10 % des pleurésies). Il est du le plus souvent à une dissémination par voie sanguine, à la suite d'une primo-infection, ou d'une réactivation d'un foyer tuberculeux ancien. Définition Le pyo-pneumothorax est défini par la présence d’air et du pus entre les deux feuillets de la plèvre (la cavité pleurale), secondaire à la rupture d’une cavité tuberculeuse pulmonaire persistante. Figure 1 : Radiographie thoracique de face montre un épanchement hydro- aérique à droite avec un infiltrat à gauche. Le niveau de liquide horizontal est généralement bien défini et s’étend sur toute la longueur de l’hémi- thorax . Rappel Anatomique A. La plèvre: La plèvre est une membrane séreuse constituée d’un feuillet viscéral et d’un feuillet pariétal qui délimite deux cavités virtuelles indépendantes (droite et gauche) qui sont séparées par le médiastin. 1. La plèvre viscérale (feuillet viscéral): Elle est mince, transparente et tapisse le poumon dont elle laisse transparaître les lobulations. Elle se fléchit en plèvre viscérale au niveau du hile. Elle tapisse les faces scissurales des lobes et les scissures, lesquels sont parfois incomplets, à peine ébauchée ou même absente. La plèvre viscérale est unie au parenchyme pulmonaire par une mince couche de tissus cellulaire conjonctif sous-pleural qui se poursuit à l’intérieur du parenchyme en formant l’interstitium du poumon. Ainsi il n’existe aucun plan de clivage chirurgical entre la plèvre viscérale et le parenchyme pulmonaire. 2. La plèvre pariétale (feuillet pariétal) : La plèvre pariétale est très adhérente aux plans sous-jacents. Elle comporte trois segments (costal, diaphragmatique, et médiastinal) qui se poursuivent l’un dans l’autre sans aucune solution de continuité et forme les culs de sacs pleuraux. Elle tapisse presque entièrement la face endothoracique et repose sur la paroi par l’intermédiaire du fascia endothoracique. 3. La plèvre costale : En avant elle tapisse la paroi des cartilages costaux jusqu’au bord du sternum, et se réfléchit alors en arrière pour devenir plèvre médiastinale. Latéralement, elle recouvre la cavité costale et les espaces intercostaux. En arrière elle s’étend jusqu’aux gouttières latéro-vertébrales. En bas elle se réfléchit pour devenir plèvre médiastinale. 4. La plèvre diaphragmatique : Elle est plus mince et extrêmement adhérente à la face supérieure des coupoles diaphragmatiques qu’elle ne recouvre qu’en partie. A gauche, elle tapisse les deux tiers antéro-externes de la coupole et laisse libre la partie du diaphragme destinée à l’insertion du péricarde. A droite, elle est plus étendue, tapisse toute la partie de la coupole située en dehors d’une ligne antéropostérieure passant par le bord externe de l’orifice de la veine cave inférieure. A gauche comme à droite elle se réfléchit en dedans pour devenir plèvre costale. 5. La plèvre médiastinale : Elle s’étend selon une direction antéropostérieure depuis les gouttières costo- vertébrales en arrière jusqu’à la face postérieure du sternum en avant. 6. La cavité pleurale : Les plèvres, viscérale et pariétale, unies au niveau du hile pulmonaire, entourent la cavité pleurale fermée de toute part. 6. Les culs de sacs pleuraux : Ils sont au nombre de quatre : le cul de sac costo-médiastinal antérieur, le cul- de-sac costo-médiastinal postérieur, le cul de sac médiastino-diaphragmatique, et le cul de sac costo-diaphragmatique. 7. La cavité pleurale : La plèvre délimite la cavité pleurale, cavité normalement virtuelle limitée par ces deux feuillets. Au sein de cette cavité un mince film de liquide, appelé liquide pleural, assure le glissement des deux feuillets l’un contre l’autre. Grâce à la dépression intra-pleurale, pression négative, ces deux feuillets sont maintenus l’un contre l’autre Figure 1 : Coupe frontale montrant les rapports de la plèvre en vue antérieure. Figure 3 : Coupe frontale montrant les rapports de la plèvre en vue postérieure. .Figure 4 : Coupe transversale montrant les rapports de la plèvre avec les organes de voisinage. B. Vascularisation de la plèvre : 1. Vascularisation sanguine : La plèvre pariétale possède une vascularisation artérielle systémique issue des branches des artères intercostales, diaphragmatiques et mammaires internes. Le drainage veineux se fait dans le système azygos. La plèvre viscérale est, quant à elle, vascularisée d’une part par des branches de l’artère bronchique sur ses faces médiastinales et diaphragmatiques, d’autre part par des branches des artères pulmonaires sur sa face costale. Elles drainent dans les veines pulmonaires. 2. Vascularisation lymphatique : La circulation lymphatique pleurale est caractérisée par l’existence dans la partie déclive de la plèvre costale et à la surface de la plèvre diaphragmatique des pores mettant en communication directe les espaces lymphatiques et l’espace pleural. Au niveau pariéto-costal, le drainage se fait en avant vers la chaîne mammaire interne et en arrière vers les ganglions intercostaux. Le drainage diaphragmatique se fait vers les ganglions médiastinaux. Les vaisseaux sous séreux, de part et d’autre du diaphragme présentent de larges anastomoses trans-diaphragmatiques. Au niveau viscéral, la plèvre se draine dans les ganglions médiastinaux. La circulation de la lymphe est favorisée par l’activité musculaire (muscles intercostaux et le diaphragme), c’est-à-dire que les mouvements respiratoires influencent la propulsion de la lymphe d’où l’intérêt de la kinésithérapie respiratoire qui réalise un effet de pompage. Elle est diminuée par l’anesthésie et l’hypoventilation. 3. Innervation de la plèvre : Le feuillet pariétal réflexogène est très riche en terminaisons nerveuses (branches des nerfs intercostaux, du nerf phrénique et du nerf pneumogastrique) ; ce qui explique la sensation douloureuse et la toux qui accompagne l’épanchement aéro- liquidien, ainsi que la nécessité d’infiltration suffisante de la plèvre en anesthésie locale lors d’un drainage transcutané. A l’inverse le feuillet viscéral est peu sensible. RAPPEL HISTOLOGIQUE Histologie de la plèvre : A. La plèvre viscérale : Les différentes couches constitutives de la cavité pleurale vers le parenchyme pulmonaire sont : - un mésothélium ; - une couche de tissus conjonctifs sous-mésothéliale ; - une couche fibro-élastique en continuité avec les cloisons inter-alvéolaires. B. La plèvre pariétale : Elle comprend de la cavité vers la paroi : - un mésothélium ; - une couche sous-mésothéliale ; - un plan fibroblastique superficiel ; - une couche de tissus conjonctifs avec présence de tissus adipeux ; - un plan fibroblastique profond en continuité avec le périoste costal. Figure 1 : Structure histologique de la plèvre. ETIOPATHOGENIE L’étiologie du pyo-pneumothorax est dominée par la tuberculose dans notre contexte. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE I PHYSIOLOGIE Comme toutes séreuses, elles ont un rôle pour diminuer les frottements occasionnés par les mouvements (respiratoire en l'occurrence). Elles sont tapissées par un épithélium sécrétant en petite quantité un liquide lubrifiant. L’espace pleural contient une infime quantité de liquide pleural (0,3 ml/Kg). Il existe une circulation continue de liquide et le renouvellement assuré par la plèvre pariétale est estimé à 0 ,15ml/kg/heure. Les vaisseaux lymphatiques pariétaux ont théoriquement la capacité de drainer uploads/Sante/ pyo-pno-tbk-final.pdf