Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfan

Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant G Vaksmann Résumé. – Depuis son introduction par Norman Holter en 1967, l’enregistrement ambulatoire de longue durée de l’électrocardiogramme (ECG) a démontré son intérêt inestimable pour le diagnostic et la prise en charge des troubles du rythme. Les principales indications de l’enregistrement Holter ECG chez l’enfant concernent : l’évaluation de symptômes intermittents possiblement d’origine rythmique ; la surveillance du rythme cardiaque dans certaines cardiopathies ou affections pouvant se compliquer de troubles du rythme ; la surveillance des traitements antiarythmiques. L’intérêt du test d’inclinaison pour rattacher certaines syncopes de l’enfant à une origine vasovagale est maintenant couramment admis. Il est indiqué chez les patients ayant des syncopes récidivantes ou atypiques et ne doit toutefois pas être systématique chez les enfants présentant des syncopes vasovagales typiques dont l’examen clinique et l’ECG sont normaux. © 2003 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Holter ECG, test d’inclinaison, troubles du rythme, traitements antiarythmiques. Introduction Depuis l’introduction de l’enregistrement ambulatoire de longue durée par Norman Holter en 1967 [24], de nombreuses avancées technologiques ont donné à cet examen une place prépondérante parmi les méthodes de diagnostic non invasif en cardiologie [33]. Récemment, avec les progrès de la miniaturisation, des moniteurs électrocardiographiques (ECG) implantables en sous-cutané dans la région précordiale ont été mis au point et permettent une surveillance prolongée du rythme cardiaque pendant plusieurs mois aﬁn d’augmenter les chances de corréler la survenue de symptômes (syncopes) avec un éventuel trouble du rythme [13, 31, 34]. Ce moniteur ECG peut conserver en mémoire les tracés correspondant aux événements symptomatiques après déclenchement manuel de l’enregistrement a posteriori par le patient ou son entourage à l’aide d’un activateur externe. Il est également capable de s’autoactiver et de stocker des troubles du rythme asymptomatiques. Enregistrement Holter ECG chez l’enfant sain La généralisation de l’enregistrement de longue durée de l’ECG a permis de mettre en évidence certaines particularités rythmiques chez l’enfant sain qui, en raison de leur grande fréquence, ne sont plus considérées comme des anomalies mais comme des caractéristiques physiologiques du rythme cardiaque de l’enfant. Chez le nouveau-né, des bradycardies sinusales et jonctionnelles avec des fréquences pouvant atteindre 60 bpm pendant le sommeil ne sont pas rares [1, 47]. Chez l’enfant plus âgé et l’adolescent, des troubles de conduction auriculoventriculaire à type de bloc auriculoventriculaire du deuxième degré de type 1 (périodes de Luciani-Wenckebach) sont observés chez près de 10 % des sujets, surtout en période de sommeil [4, 44] ; des bradycardies sinusales ou jonctionnelles avec des fréquences aussi basses que 30 bpm peuvent parfois être constatées [44, 46]. La survenue d’extrasystoles auriculaires ou ventriculaires monomorphes et peu abondantes sont également d’une grande banalité à tout âge [1, 4, 44, 46, 47]. Les principales indications de l’enregistrement Holter ECG chez l’enfant concernent : – l’évaluation de symptômes intermittents possiblement d’origine rythmique ; – la surveillance du rythme cardiaque dans certaines cardiopathies ou affections pouvant se compliquer de troubles du rythme ; – la surveillance des traitements antiarythmiques. ÉVALUATION DES SYMPTÔMES INTERMITTENTS Rapporter ou ne pas rapporter certains symptômes comme les palpitations, les syncopes, les lipothymies ou les précordialgies à des troubles du rythme cardiaque à l’aide d’un enregistrement Holter ECG suppose que la fréquence de survenue de ces symptômes soit suffisamment importante pour qu’ils aient une probabilité de pouvoir survenir pendant la période d’enregistrement habituellement limitée à 24 ou 48 heures. ¶ Syncopes et lipothymies L’intérêt de l’enregistrement Holter ECG pour le diagnostic des syncopes et lipothymies chez les enfants au cœur apparemment sain est limité car la plupart des patients explorés sont asymptomatiques pendant la durée de leur enregistrement. De plus, la constatation de bradycardies sinusales ou jonctionnelles, de pauses sinusales inférieures à 2,5 secondes ou d’épisodes de bloc auriculo- ventriculaire (BAV) du second degré de type 1 n’a pas forcément de signiﬁcation pathologique chez l’enfant et témoigne le plus souvent d’une simple hypertonie vagale physiologique. Le rendement de cet examen ne dépasse guère 2 à 4 % dans cette indication [7, 21]. Guy Vaksmann : Praticien hospitalier, Service des maladies cardiovasculaires infantiles et congénitales, hôpital cardiologique de Lille, 59037 Lille cedex, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-940-A-60 11-940-A-60 Toute référence à cet article doit porter la mention : Vaksmann G. Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-940-A-60, 2003, 5 p. La plupart des syncopes et lipothymies de l’enfant sont d’origine vasovagale et sont habituellement facilement diagnostiquées dès la première consultation de par leurs circonstances de survenue particulières, de leurs prodromes souvent caractéristiques et de leur cortège de signes associés [52]. Ces syncopes ne justiﬁent pas d’explorations complémentaires dans les formes typiques. Dans les formes moins caractéristiques, il est plus logique d’avoir recours à un test de provocation comme le test d’inclinaison plutôt qu’à un enregistrement Holter ECG. Le contexte est totalement différent en cas d’antécédents de cardiopathie opérée ou non ou en cas de syncope d’effort, circonstances dans lesquelles la syncope peut témoigner de la survenue d’un trouble du rythme grave parfois potentiellement létal. De plus, dans cette indication, l’enregistrement Holter a un rendement plus élevé et les troubles du rythme retrouvés ont plus de chances d’être signiﬁcatifs [14] (ﬁg 1). Lorsque l’on suspecte une syncope d’origine rythmique et que les explorations habituelles (Holter ECG, épreuve d’effort, étude électrophysiologique) ne sont pas contributives, l’implantation sous- cutanée d’un moniteur ECG peut se révéler très utile. Chez l’adulte, cet appareillage permet de déterminer l’origine de syncopes récidivantes jusqu’alors inexpliquées chez plus de 70 % des patients [32, 41]. Son utilisation chez l’enfant est encore anecdotique mais devrait se généraliser [42] (ﬁg 2). ¶ Palpitations Les études Holter chez l’enfant permettent de rapporter les palpitations à la survenue de tachycardies paroxystiques supraventriculaires dans 10 à 15 % des cas, à des extrasystoles dans 5 % des cas environ et à une simple tachycardie sinusale chez plus de 50 % des patients explorés [29, 40]. Ainsi, l’intérêt essentiel du Holter dans cette indication est d’écarter la possibilité d’un trouble du rythme à l’origine des symptômes. En cas d’accès de palpitations espacés dans le temps, il est préférable d’avoir recours à un appareillage d’enregistrement ECG miniaturisé activable par le patient ou son entourage au moment des crises [25, 29]. ¶ Précordialgies Les douleurs thoraciques de l’enfant sont le plus souvent d’origine musculaire ou squelettique et ont rarement une origine cardiaque. L’enregistrement Holter a donc rarement sa place dans leur évaluation [45]. SURVEILLANCE DES PATIENTS AYANT UNE CARDIOPATHIE CONNUE ¶ Surveillance des cardiopathies congénitales opérées L’indication de l’enregistrement Holter dans la surveillance des cardiopathies opérées doit prendre en considération le type de 1 Tracé Holter obtenu chez un enfant de 10 ans adressé pour syncopes et précordialgies d’effort. À l’occasion d’une émotion (jet de pétard), survenue d’une douleur précordiale contemporaine d’une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle permettant d’évoquer le diagnostic de tachycardie ventriculaire catécholergique. 2 Tracé électrocardiographique obtenu par un moniteur ECG implantable (Reveal). Au moment d’une syncope, sur- venue d’une tachycardie ventriculaire à 450/ min, polymor- phe par moment, d’une durée de 23 secondes et de résolution spontanée. Dans les secondes précédant la syncope présence d’un bigéminisme ventriculaire. 11-940-A-60 Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant Cardiologie 2 cardiopathie, le résultat opératoire et la fonction ventriculaire. Par exemple, les communications interauriculaires ou interventriculaires opérées sans séquelle font rarement courir un risque de trouble du rythme signiﬁcatif et la pratique d’un enregistrement Holter ne doit pas être systématique mais être réservée aux patients symptomatiques [26, 50, 54]. À l’inverse, les cardiopathies complexes dans lesquelles existent des lésions résiduelles avec hyperpression ventriculaire droite ou pulmonaire ou une dysfonction ventriculaire peuvent se compliquer de troubles du rythme ventriculaires ou supraventriculaires graves susceptibles d’engager le pronostic vital [11, 19]. Dans la tétralogie de Fallot opérée, les troubles du rythme ventriculaires sont fréquents mais leur signiﬁcation pronostique est controversée. Si le résultat hémodynamique de l’intervention est bon, le risque de mort subite est faible [49, 51]. À l’inverse, la coexistence de troubles du rythme ventriculaires complexes associés à un obstacle pulmonaire résiduel ou à une dysfonction ventriculaire droite ou gauche augmente le risque de mort subite [6, 17]. Après chirurgie atriale complexe telle que dans les interventions de Fontan pour le cœur univentriculaire ou les interventions de Senning ou de Mustard pour la transposition des gros vaisseaux, les troubles du rythme supraventriculaires sont fréquents et parfois sévères [12, 27, 37, 53]. L’enregistrement Holter permet de dépister précocement certaines de ces arythmies intermittentes qui peuvent justiﬁer une surveillance rapprochée, voire un traitement préventif (ﬁg 3). ¶ Surveillance des cardiopathies congénitales non opérées et des troubles du rythme de l’enfant Une surveillance régulière du rythme cardiaque par enregistrements Holter est justiﬁée dans les myocardiopathies dilatées et hypertrophiques, dans le syndrome du QT long et dans les BAV complets congénitaux, affections dans lesquelles l’incidence de la mort subite est signiﬁcative [5, 13, 20, 38]. Le but du Holter est d’identiﬁer des troubles du rythme asymptomatiques qui peuvent justiﬁer un traitement antiarythmique ou la mise uploads/Sante/ enregistrement-holter-electrocardiographique-et-test-d-x27-incli.pdf