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Epistaxis 1-définition : Hémorragie extériorisé par le nez provenant des fosse

Epistaxis 1-définition : Hémorragie extériorisé par le nez provenant des fosses nasales, des sinus ou du cavum Patho très frqt en ORL souvent bénine mais peut étre révélatrice de patho grave naso-sinusienne ou générale Parfois grave par son abandance sa répitition, le terrain ds lequel elle survient 2-Rappel anatomique : Tache vasculaire ou plexus de Kiesselbach : réseau vasculaire très dense situé ds la partie antéro-inf du cloison nasale dù à l’anastomose entre : Réseau provennant de A. carotide externe : A sphéno-palatine (branche de A maxillaire) et A faciale ds la partie inf des FN Réseau provennant de A. carotide interne : A éthmoidal ant et post (branche de l’A ophtalmique) au niveau du toit des FN 3-diagnostic : clinique le plus svt évident (sang extériorisé par le nez ) Interrogatoire  Terrain: HTA / troubles de l’hémostase / exposition professionnelle (bois)  Prises: anti-thrombotiques: AVK, aspirine / toxique (cocaïne)  Anamnèse: facteur déclenchant( grattage, exposition solaire) / traumatisme Signes fonctionnels  Caractériser l’épistaxis: durée / aspect / abondance / uni ou bilatérale/ récidivante..  Rechercher des signes associés: signes d’HTA / douleur/ autre saignement (gynéco / digestif / hématurie) Examen physique : Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / T Examen ORL: après mouchage du nez pour évacuer les caillots - abaisse-langue: rechercher une épistaxis postérieure - rhinoscopie ant +++ : localise le siège , la cause Evaluation du retentissement: signes de gravité - syndrome anémique: pâleur / tachycardie / sueurs / dyspnée - choc hémorragique: marbrures / collapsus / oligurie / ↑ TRC Examen complémentaire : ne doit pas retarder la PEC - Si bénigne pas d’examen - Si grave Pour retentissement: NFS-Plaquettes / TP-TCA / INR si AVK , Bilan pré-transfusionnel: Groupe-Rh-RAI Après appréciation de l’abandance et la gravité 2 situation se présente : Epistaxis bénin : unilatéral, antérieur au niveau de la tache vasculaire, peu abondant (goutte à goutte),isolé cède spontanément ou après simple compression sans retentissement sur l’état générale Epistaxis grave : très abondoant( HTA, trbl de coagulation..),crachats hématique, répéter continue bilatérale, aboutit à la décompensation d’une tare( cardiopathie..) écoulement ant et post ou post, retentissement sur l’état général 4-Conduite à tenir : devant un épistaxis potentiellement grave Bilan de retentissement et pré transfusionnel, perfusion de sérum glucosé/ salé / macromolécule, transfusion (si Hb<9 chez cardiopathe et Hb<7 si jeune normale) plaquette plasma frais si trbl de coagulation + trt de l’épistaxis (arrêt du saignement) : il existe des technique non invasif et des techniques invasif( si echec des 1er) Mesures générales Malade assis la tête Pencher en avant Rassurer, si nécessaire, anxiolytiques Mouchage énergétique jusqu’à évacuation des caillots Arrêt anticoagulants/antiagrégants à envisager en collaboration avec médecin traitant/cardiologue Effet antiagrégant de l’aspirine se maintient 10 j après l’arrêt AVK : Confirmer l’indication d’anticoagulation, si nécessaire, relai par HBPM, si Hgie massive ou surdosage : Vit K voire en urgence PPSB (= Facteur vit K dépendant : prothrombine, proconvertine, facteur Stuart, facteur anti hémophilique B) Si DR par inhalation : broncho aspiration après contrôle de l’épistaxis Contrôler la tension artérielle Corriger une anémie Technique non invasif : (locale) Compression digitale simple de l’aile du nez pdt 10-15minsuivis à distance d’une cautérisation au bistouri électrique de la tache vasculaire (épistaxis bénin du sujet jeune) Tamponnement ant( méchage) : si echec de la 1er par une méche imbibé de Xylocaine, méche grasse (plus efficace) ou résorbable laisser 48-72h avant toute manœuvre de tamponnement : Anesthésie locale + vasoconstricteurs (Xylocaïne + naphazoline) Permet de rétracter la muqueuse des cornets => donc méchage efficace, indolore (confort du patient + évite HTA de stress), avec aussi souvent l’arrêt du saignement Tamponnement antéro-post : réaliser par un ORL en 3ème intention ou d’emblé si saignement abondant, introduction par les narines d’une sonde molle à double ballon jusqu’au pharynx puis retiré un peu par la bouche et gonflé. Dégonfler tout les 6h car risque de nécrose Devant tout tamponnement donner SYST2MATIQUEMENT une antibioprophylaxie surtout si >48h (psk on peut le laisser jusqu’à 5j). le tamponnement doit étre tjr bilatéral Technique invasif : (régionale) si echec des techniques précédente. Se fait sous AG chez un patient stable Tt en radiologie interventionnelle: embolisation artériographie sous AG : - embolisation des a. sphéno-palatines (carotide externe) - l’embolisation des a. ethmoïdales formellement contre-indiqué risque d’emboliser A ophtalmique ou carotide interne Tt chirurgical sous rhinoscopie: ligature artérielle a. sphéno-palatines/ A. maxillaire interne si saignement post abordé par la fosse ptyrégo-maxillaire. et A ethmoidale ant et post si saignement ant. Ligature de la carotide externe Les trt hémostatique( dycinone) n’ont pas de place ds les épistaxis sévéres 5-diagnostic étiologique : Causes locales : saignement svt unilatéral o Infectieuse et inflammatoire o Traumatique : fracture de l’os propre du nez, du cloison, de l’étage ant (avec svt rhinologuorrhée), barotraumatisme, traumatisme du nez sans fracture traumatisme du crane sans traumatisme faciale, post opératoire... o Tumorale : T maligne : Adénocarcinome de l’éthmoide : travailleur de bois K du cavum : inaugurale ou en cas de récidive D’autre T maligne des FN melanome... T bénigne : Angiofibrome ou polype saignant de la cloison : surtout F enceinte Fibrome naso-pharyngien: jeune adolescent (12-20) quasi exclusivement, sexe masculin.il s’agit d’une tumeur vasculaire rare,d’aspect violacé, histologiquement bénigne mais localement agressive et très extensive( peu aller jusqu’au cerveau et envahi le sinus caverneux), pédiculé, congestive. Donne un épistaxis répéter abondant avec anémie fériprive, svt associé à une otite séreuse, obstruction nasale. La biopsie est proscrite dg par rhinoscopie et TDM et artériographie avnt le trt. le trt résection chirurgicale après embolisation. Causes générale : saignement svt bilatéral o Troubles de la coagulation : Iatrogène : anticoagulant, aspirine et autres antiagrégeants plaquettaires. Thrombopathie et thrombopénie. Coagulopathie : maladie de Willebrand, hémophilie, insuffisance hépatocellulaire. o Hypertension artérielle : Saignement diffus, souvent postérieur(territoire de A sphéno-palatine), potentiellement grave. Contrôler la tension : Loxen IVSE en cas d’épistaxis sévère. o Maladie de Rendu-Osler : Angiomatose familiale autosomique dominante. angiomes multiples des fosses nasales (ou télangiectasie) touchant essentiellement la cloison, intéressant également parfois la cavité buccale, la peau,les doigts, l’œsophage le poumon le foie... Épistaxis récurrente, souvent abondante avec anémie. Toujours vérifier le taux d’hémoglobine et transfuser si nécessaire. Traiter par tamponnement résorbable, injection locale, embolisation. o Maladie infectieuse : thyphoide, scarlatine, purpura fulminans o Autre : Diabète, purpura rhumatoïde. Épistaxis peu abondante. Epistaxis essentielle : (idiopathique) la plus frqt chez le sujet jeune svt bénigne. on note la présence de certain F favorisant ( coup de soleil, grattage, prémenstruelle, grossesse..). il est dù à une ectasie de la tache vasculaire. mais dg d’élimination Polype de KILLIAN est un polype en bissac à moitié ds le sinus maxillaire et à moitié ds les FN pas d’épistaxis o Polype allergique o Polype adénoide Dg différentiel : hémoptysie, hématémése uploads/Sante/ epistaxis.pdf