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Évaluation clinique et paracliniqued'un coma Conférences d'actualisation SFAR 1

Évaluation clinique et paracliniqued'un coma Conférences d'actualisation SFAR 1997 N. Clavier Département d'anesthésie-réanimation, Smur, hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10 POINTS ESSENTIELS · Le coma décrit une altération de conscience avec disparition des comportements de veille, sans ouverture spontanée des yeux. · La constatation d'un coma implique au premier abord la protection du patient : circulation, ventilation, lésions associées. · La mesure de la profondeur du coma, qui doit être répétée, est faite à l'aide du score de coma de Glasgow qui inclut l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la meilleure réponse motrice. · L'orientation étiologique commence par un examen clinique systématique et méthodique. On s'acharnera à éliminer en premier lieu les étiologies justifiant une thérapeutique urgente voire immédiate : traumatisme avec hématome compressif, méningite bactérienne, hypoglycémie profonde. · L'examen neurologique systématique doit inclure l'évaluation du tonus musculaire, des pupilles et de leur réactivité et la recherche de signes neurologiques focaux. · Si l'examen des pupilles aide souvent à orienter le diagnostic étiologique, il importe de ne pas tirer de conclusions trop hâtives : une multitude de mécanismes, souvent réversibles, peuvent conduire à une altération de leur taille et/ou de leur réactivité. · Les deux examens complémentaires les plus fréquemment utiles, parfois en urgence, sont la scanographie et la ponction lombaire. L'électroencéphalogramme sert à confirmer ou infirmer le diagnostic de convulsion, tandis que la recherche d'anomalies métaboliques doit être systématique. · L'évaluation pronostique repose essentiellement sur l'évolution du coma et quelques signes cliniques simples. Le diagnostic de mort cérébrale peut être facilement évoqué par le Doppler carotidien, avant de tester les critères médico-légaux. Si le concept de coma apparaît évident pour chacun, la multiplicité des définitions témoigne du manque de précision associé à ce terme. Éthymologiquement, coma signifie sommeil profond. Différentes définitions décrivent un état d'inconscience avec disparition des comportements de veille, ou bien une absence d'ouverture spontanée des yeux après avoir éliminé une dysfonction neurosensorielle ou motrice ; ou encore un état de non-réponse avec absence d'ouverture des yeux ; enfin, une altération de la conscience sans éveil lors des diverses stimulations : ce que les anglophones appellent " unarousable unresponsiveness ". Quelle que soit la définition choisie, une telle altération de l'état de conscience met en jeu directement, de par ses conséquences, le pronostic vital du patient. La première démarche consistera donc en une protection du patient. Puis, une évaluation diagnostique plus approfondie permettra la détermination de la profondeur du coma. Dans le même temps, une orientation étiologique sera recherchée, afin de ne pas retarder un éventuel traitement urgent. C'est seulement au terme de toute cette démarche que l'on peut commencer à envisager une évaluation pronostique, qui ne sert malheureusement le plus souvent qu'à limiter (dans certaines situations bien précises) l'investissement thérapeutique. PROTECTION DU PATIENT La mise en évidence d'une altération de l'état de conscience sans éveil lors des diverses stimulations doit immédiatement faire évaluer l'état des autres fonctions vitales : état circulatoire (fréquence cardiaque, pression artérielle, recherche de signes périphériques de choc), ventilatoire (fréquence, bruits, coloration, sueurs, rythme respiratoire). Bien entendu, l'existence d'une détresse vitale, circulatoire ou ventilatoire doit entraîner un traitement immédiat, le coma n'étant peut-être qu'une conséquence de ces détresses [1] . On évitera de principe l'administration de solutés glucosés (sauf hypoglycémie prouvée) ou hypo-osmolaires. Par ailleurs, l'absence des comportements de veille peut exposer le patient au risque d'obstruction des voies aériennes supérieures par chute du tonus des muscles pharyngolaryngés et au risque majeur d'inhalation de liquide gastrique. Ce constat implique le plus souvent la décision d'intubation et de ventilation du patient. Cependant, il s'agit d'une intubation à haut risque puisque le patient est nécessairement considéré comme ayant a priori un estomac plein, et un état hémodynamique instable. Enfin, de principe, tout patient en état de coma doit être considéré comme possiblement traumatisé, et donc à risque de fractures instables associées, en particulier du rachis. Il devra donc, jusqu'à preuve du contraire, être manipulé comme tel. ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE : PROFONDEUR DU COMA La mesure de l'importance de l'altération de l'état de conscience, ou évaluation de la profondeur du coma, a trois rôles principaux. Le premier serait de guider l'attitude thérapeutique en délimitant clairement les indications de prise en charge (intubation, ventilation, etc). En fait, l'attitude thérapeutique immédiate est le plus souvent surtout dépendante de l'état des autres fonctions vitales, même en présence d'un coma. Le deuxième rôle est la nécessité de transmettre l'information d'un examinateur à l'autre, d'un soignant à l'autre. À cette fin, de multiples échelles ont été développées. Ces échelles ont toutes péché par leur manque de précision, ou au contraire leur trop grande complexité, entraînant une cotation trop aléatoire d'un examinateur à l'autre. C'est en prenant en compte le troisième rôle majeur de cette évaluation que Teasdale et Jennett [2] ont pu développer l'échelle la plus couramment utilisée à l'heure actuelle : la description de l'évolution de l'altération de conscience, qui a un rôle diagnostique, étiologique et pronostique essentiel pour la prise en charge d'un patient dans le coma. Pour cela, il fallait une échelle semi- quantitative (mais simple d'utilisation) permettant de préciser des variations même mineures survenant dans l'importance du coma. Depuis, cette échelle a été dénommée score de coma de Glasgow. Description de l'échelle de Glasgow Le score de coma de Glasgow mesure l'altération de conscience sur trois éléments : l'éveil comportemental, décrit par l'ouverture des yeux, la communication par le langage, décrite par la réponse verbale, et enfin, l'importance de l'altération de la motricité (tableau I) . Tableau I. Évaluation du coma. Le score de Glasgow (GCS) Ouverture des yeux spontanée 4 à l'appel ou au bruit 3 à la douleur 2 aucune 1 Meilleure réponse motrice volontaire, sur commande 6 adaptée, localisatrice 5 retrait, évitement 4 flexion anormale 3 extension 2 aucune 1 Réponse verbale claire, orientée 5 confuse 4 incohérente 3 incompréhensible 2 aucune 1 Avant de s'intéresser aux validations de cette échelle, il convient tout d'abord d'en préciser les limites d'utilisation. - Puisque l'on s'intéresse à l'évaluation de l'état de conscience et non à l'état neurologique dans son ensemble, il est important tout d'abord d'éliminer un déficit neurosensoriel ou une altération périphérique de la commande : surdité, cécité, tétraplégie, en particulier. De la même façon, pour évaluer la réponse verbale, il faut bien entendu que le sujet ait été capable au préalable de s'exprimer verbalement, dans un langage compréhensible par l'examinateur. Ceci élimine une évaluation correcte d'un patient ne parlant aucune langue commune avec l'examinateur ou à l'inverse d'un enfant en âge préverbal. - De la même façon, lorsqu'il existe une asymétrie de la réponse motrice, on choisit toujours la meilleure réponse motrice pour la cotation du score de profondeur de coma. - Enfin, il faut rappeler que cette évaluation n'est qu'une description de la profondeur du coma, et que l'examen neurologique complet ne saurait en aucun cas se limiter à cette évaluation. En effet, on constate d'emblée que le score de coma de Glasgow ne prend aucunement en compte d'autres éléments essentiels de l'examen neurologique immédiat d'un patient dans le coma tels que l'examen de la réactivité des pupilles, l'examen du tonus musculaire. Cette échelle de coma de Glasgow amène encore quelques commentaires : le premier est que l'évaluation de l'altération de conscience se fait sur une échelle de 3 à 15, mais que l'on ne définit le coma que pour un score inférieur ou égal à 8. Ainsi par exemple, un sujet avec une réponse motrice volontaire sur commande, une ouverture spontanée des yeux, mais une réponse verbale incohérente, ne peut être considéré comme étant dans le coma. Il s'agit donc plus précisément d'une échelle d'altération de l'état de conscience plus qu'une échelle de coma. Le deuxième commentaire, plus trivial, est que tout sujet mort a par définition un score de Glasgow égal à 3. Il ne faut pas cependant conclure qu'un score de Glasgow égal à 3 témoigne du décès du patient !!! Validation de l'échelle de Glasgow Depuis la description initiale par Teasdale et Jennett [2] du score de coma de Glasgow, de multiples études [3] [4] ont tenté de valider cette échelle. Il faut préciser que sa validation ne concerne pas son rôle comme facteur pronostique (lequel dépend, on le verra plus loin, de l'étiologie de ce coma beaucoup plus que de sa profondeur), mais plutôt de la reproductibilité pour un même examinateur et entre deux examinateurs, de l'évaluation du coma. Les études de validité de l'échelle de Glasgow ont montré une reproductibilité correcte de l'évaluation de l'état de conscience d'un examinateur à l'autre, et même pour des examinateurs non médecins tels que les " paramedics " ou les infirmières [3] . Cependant, quelle que soit la formation de base de l'examinateur, ces évaluations nécessitent toujours une formation précise préalable comme le démontre le constat dramatique fait par Morris [5] de la qualité médiocre de l'évaluation et de la communication du niveau de conscience des patients, lors de propositions de transfert dans un service de neurochirurgie. Dans cette étude, seuls 30 % des médecins testés étaient pleinement uploads/Sante/ evaluation-coma-pdf 1 .pdf