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Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre xavier.monn

Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre xavier.monnet@aphp.fr Evaluation de la fonction cardiaque Décrire les composants de la fonction cardiaque Introduire les différents outils de monitoring hémodynamique 3 2 1 Faire quelques rappels physiologiques fondamentaux Objectifs La finalité du système cardiovasculaire est d'apporter un débit d'oxygène suffisant aux tissus périphériques Une fonction cardiaque correcte est celle qui satisfait aux besoins en oxygène de l'organisme TaO2 = Qc . CaO2 La participation du cœur au débit en oxygène vers les tissus est résumée par le débit cardiaque Une fonction cardiaque correcte est celle qui assure un débit cardiaque satisfaisant définitions Qc = VES . FC fréquence cardiaque précharge postcharge contractilité L’estimation de la fonction ventriculaire ne se limite pas à celle de la contractilité ! ! définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Un débit cardiaque correct nécessite : Un remplissage ventriculaire correct Une dilatation passive correcte Une contraction optimale … à une fréquence satisfaisante définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque volume pression droite d'élastance remplissage éjection relaxation isovolumique Courbes pression-volume définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Techniques de mesure disponibles Thermodilution conventionnelle Échocardiographie Thermodilution transpulmonaire Analyse du contour de l’onde de pouls Doppler œsophagien Méthode de Fick Mesure du VES Comment estimer le débit cardiaque ? ? Bioréactance… Mesure du débit définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Quelles sont les limites d’interprétation ? Le débit cardiaque n’est que le résultat des différentes composantes de la fonction cardiaque 2 1 Le débit cardiaque peut être maintenu normal par la simple tachycardie Qc = VES . FC définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Longueur des cardiomyocytes avant la contraction La précharge optimale correspond à l’interaction optimale en filaments d’actine et de myosine pression TD x diamètre TD épaisseur pariétale TD Stress pariétal TD = Précharge cardiaque Stress pariétal du ventricule en télédiastole définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque pressions TD volumes TD En pratique mesurée par x définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Comment estimer la précharge cardiaque ? ? Précharge cardiaque Volume télédiastolique VG PAPO Volumes ou pressions télédiastoliques ? ? définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit par les pressions cardiaques télédiastoliques 1 liés par une relation physiologique non linéaire 1 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge 3 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation 2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de précharge équivalents 2 définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Volume Pression remplissage définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Pression télé-diastolique VG Volume télé-diastolique VG P V V V P P définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque 44 healthy volunteers PAC, cineangiography and echocardiography 3 000 mL of saline over 3 hours La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit par les pressions cardiaques télédiastoliques 1 liés par une relation physiologique non linéaire 1 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge 3 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation 2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de précharge équivalents 2 définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque PAP O PTDV G Il faut détecter facilement la fin de l’expiration La PAPO peut refléter la pression intra-alvéolaire Limit es définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Il faut détecter facilement la fin de l’expiration La PAPO peut refléter la pression intra-alvéolaire la PAPO est influencée par le niveau de PEP Limit es définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque D Nécessite une bonne définition de l ’endocarde Ne permet pas un monitoring facile Limit es définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Volume/surface télédiastoliques du VG à l’échographie bolus froid Ttm Température du sang (Ts) inj définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Volume télédiastolique global avec la thermodilution transpulmonaire Surestime le VTD VG en cas de dilatation VD Limit es VTDGi = 750 mL/m² VTDGi = 850 mL/m² définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque 0 200 400 600 800 1000 1200 20 30 40 50 60 70 80 GEDV L/min/m² LVEDV mL/m² RVEDA / LVEDA < 0.6 (n = 51) 0 200 400 600 800 1000 1200 RVEDA / LVEDA > 0.6 (n = 9) GEDV L/min/m² LVEDV mL/m² 20 30 40 50 60 70 80 60 pts Monitoring with PiCCO and TTE définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Smaller LV Larger GEDV La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit par les pressions cardiaques télédiastoliques 1 liés par une relation physiologique non linéaire 1 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge 3 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation 2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de précharge équivalents 2 définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque 44 healthy volunteers PAC, cineangiography and echocardiography 3 000 mL of saline over 3 hours définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Volumes are better than pressures to detect Δ in cardiac La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit par les pressions cardiaques télédiastoliques 1 liés par une relation physiologique non linéaire 1 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge 3 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation 2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de précharge équivalents 2 MAIS 1 Pressions > volumes en cas de dysfonction VG et de  de compliance 3 PAPO > volumes pour estimer le risque d’œdème pulmonaire 2 définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Pression télé-diastolique VG Volume télé-diastolique VG P V P définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Trouble de compliance VG La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit par les pressions cardiaques télédiastoliques 1 liés par une relation physiologique non linéaire 1 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge 3 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation 2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de précharge équivalents 2 MAIS 1 Pressions > volumes en cas de dysfonction VG et de  de compliance 3 PAPO > volumes pour estimer le risque d’œdème pulmonaire 2 définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque PAPO >> volumes pour refléter le risque pulmonaire de l’expansion volémique définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque FEVG à l’échographie définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque VTD VTS FEVG = volume téléD – volume téléS volume téléD définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Nécessite une bonne définition de l’endocarde Ne permet pas de surveillance continue facile Limite s Dépend des conditions de charge définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque LVEDV (mL) LVEF = 1 – (LVESP – LVEDV) Emax LVESP = 30 mmHg LVESP = 80 mmHg LVESP = 130 mmHg LVEF (%) 50 SAP SAP SAP CFI avec la thermodilution transpulmonaire définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque = FEVG Indice de fonction cardiaque VES volume télédiastolique VG définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100 - specificity Sensitivity 3.2 min-1 CFI for detecting LVEF ≤ 35% 60 pts Monitoring with PiCCO and TTE L’IFC permet de détecter une FEVG basse PA = 110/60/75 mmHg CI = 3,2 L/min/m2 21:3 0 PA = 80/55/61 mmHg CI = 2,3 L/min/m2 1:00 IFC = 5,5 min-1 IFC = 3,8 min-1 définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque FEVG = 40% FEVG = 50% dP/d t Doppler œsophagien Echocardiographie Système PiCCO Cathétérisme cardiaque gauche peu utilisé en clinique Très utilisé en recherche physio- et pharmacologique vitesse d’augmentation de la PVG accélération du flux aortique vitesse du flux d’IM vitesse d’augmentation de la pression artérielle définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Ensemble des forces s’opposant à la contraction ventriculaire En pratique clinique pression TS x diamètre TS épaisseur pariétale TS Stress pariétal TS = PA systolique définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W cardiaque Postcharge cardiaque stress pariétal du ventricule en télésystole volume pression trav cardia Estimation plus simple par FC . PAS (« double produit ») FC . PAS . dP/dtmax (« triple produit ») courbes PV « double produit » définitions débit cardiaque précharge postcharge diastole cœur droit contractilité W uploads/Sante/ evaluation-fonction-cardiaque-x-monnet-2019.pdf