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Habiletés cliniques 2020 - 2021 PCEM 1 & Sémiologie L'EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE

Habiletés cliniques 2020 - 2021 PCEM 1 & Sémiologie L'EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE Pr Ghannouchi N - Dr Ben Yahia W Objectif général : Au terme de cet enseignement, l'étudiant en médecine serait capable de Réaliser un examen du système cardio-vasculaire. Objectifs Spécifiques : 1. Mettre le patient dans les conditions optimales pour un examen cardio-vasculaire 2. Préciser les objectifs de l’inspection au cours de l’examen cardio-vasculaire. 3. Décrire les renseignements fournis par la palpation au cours de l’examen cardiaque (choc de pointe, signe de Harzer). 4. Localiser les foyers d’auscultation cardiaque. 5. Effectuer une auscultation cardiaque de proche en proche en commençant à la pointe ou à la base du cœur. 6. Palper les pouls : carotidien, huméral, radial, fémoral, poplité, tibial postérieur et pédieux. 7. Ausculter les artères carotides et fémorales 8. Mesurer la TA en précisant les conditions optimales de cette mesure. Modalités Pédagogiques : 1 - Avant la séance de Travaux Pratiques : - Lecture du document qui suit : - Visualisation des vidéos suivantes : Recherche du choc de pointe : https://www.youtube.com/watch?v=Eq76GHzLSvM Auscultation cardiaque / Examen des pouls / Mesure de la PA : jusqu’à 14’25 puis 17’30 jusqu’à 20’06 https://www.youtube.com/watch?v=1w5pmfjcMb4&t=639s Les bruits du cœur normaux https://www.youtube.com/watch?v=_Z0aYKR1F1U 2- Durant la séance des travaux pratiques : - Contrôle des lectures (test de 5 minutes) - La séance se déroule en une succession de démonstrations faites par l’enseignant et en un travail par 2 ou 3 effectué par les étudiants (examinateur – patient simulé – observateur). 1 PLAN : I/ Introduction II/ Examen cardiaque A/ Inspection et palpation B/ Auscultation III/ L'examen des pouls IV/ Mesure de la pression artérielle L'EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE I/ INTRODUCTION L'examen cardio-vasculaire se divise en 2 grandes étapes : l'examen cardiaque avec l'inspection, la palpation et surtout l'auscultation et l'examen des gros vaisseaux avec la palpation des pouls et l'auscultation des artères. La prise de la TA fait partie de cet examen. Les renseignements fournis par cet examen sont d'une importance capitale. En effet, outre l'idée qu'il nous donne sur l'équilibre hémodynamique chez un malade (TA, pouls) il nous permet d'avoir une première impression sur l'intégrité de la pompe cardiaque et du système vasculaire. II/ EXAMEN CARDIAQUE A/ Inspection et palpation Le patient doit être dévêtu, en décubitus dorsal, la partie supérieure du corps redressée en relevant la tête du lit ou de la table d'examen d'environ 30°. On n'omettra pas de constater d'emblée une cicatrice éventuelle, une tuméfaction ou une déformation de la cage thoracique. Sinon l'inspection tentera de révéler le lieu du choc apéxien (choc de pointe). Le choc de pointe est une brève pulsation du VG à la phase précoce de la systole quand il fait une rotation vers la droite et le haut et vient en contact avec la paroi thoracique. Le choc de pointe est toutefois mieux visible en décubitus latéral gauche et il sera mieux apprécié par la palpation. Il est à rechercher sur la ligne médio-claviculaire ou en dedans d'elle dans le 5ème ou parfois le 4ème espace intercostal gauche. Pour le localiser, on le recherche avec la surface palmaire de plusieurs doigts. Si on ne peut le percevoir, on demande au patient de faire une expiration complète puis d'arrêter sa 2 respiration, une fois découvert on affine les constatations avec la pulpe des doigts puis avec un seul doigt. On évaluera :  La localisation : espace intercostal et distance en cm par rapport à la ligne médio-sternale ou médio-claviculaire.  Le diamètre : il est normalement inférieur à 2,5 cm et n'occupe qu'un seul espace intercostal.  L'amplitude : elle est en général faible et perçue comme un léger coup.  La durée : se prolonge normalement durant les 2 premiers tiers de la systole mais ne se poursuit pas jusqu'au 2ème bruit du cœur. A titre d'exemple, une hypertrophie ventriculaire gauche telle qu'on observe au cours de l'HTA ou du RAo donne un choc de pointe de siège normal mais de diamètre, d'amplitude et de durée augmentés. La palpation permet également de rechercher un signe de Harzer en appuyant l'index sous le rebord costal au niveau de la région épigastrique. Le signe de Harzer est positif si on perçoit les battements du ventricule droit. Ce signe est observé au cours de l'hypertrophie ventriculaire droite. B/ Auscultation L'auscultation cardiaque se fait à l'aide d'un stéthoscope muni d'une membrane et d'une cupule. Les 4 foyers d'auscultation sont les suivants :  Foyer mitral : au niveau du 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médioclaviculaire en sous mamelonnaire (en soulevant légèrement le sein chez la femme)  Foyer tricuspidien : au niveau du processus xyphoïde.  Foyer pulmonaire : au niveau du 2ème EIC gauche prés du sternum.  Foyer aortique : au niveau du 2ème EIC droit prés du sternum. 3 L'auscultation se fait de proche en proche en commençant à la pointe ou à la base du cœur et en parcourant tout le bord gauche du sternum. On utilisera la membrane pour ausculter l'aire précordiale et la cupule pour ausculter la pointe du cœur et plus en dedans le long du bord gauche du sternum. On auscultera la totalité de l'aire précordiale sur le patient en décubitus dorsal puis on demandera au patient de se tourner en partie sur son côté gauche et on ausculte la pointe du cœur ; en fin, on demandera au patient de s'asseoir, de se pencher en avant et de faire une expiration complète puis de bloquer sa respiration en expiration, on ausculte alors le long du bord gauche du sternum puis à la pointe. L'auscultation permettra d'apprécier la séquence normale des bruits cardiaques, elle précisera leur caractère régulier ou irrégulier, leur tonalité normale, leur assourdissement ou l'éclat d'un des 2 bruits. Elle détectera surtout l'existence de bruits surajoutés et notamment de souffles. Le souffle est un bruit anormal produit par le passage du sang dans les cavités cardiaques ou les vaisseaux quand le calibre est réduit ou dilaté ou quand il y a une augmentation du débit cardiaque. En présence de tout souffle, il faut préciser : - Son temps : systolique ou diastolique ou continu, - Son siège et ses irradiations : le siège est défini par l'endroit où l'auscultation du souffle est maximale. - Son timbre : doux, rude, rapeux, … - Son intensité cotée de 1 à 6. Un souffle intense (à partir de 4/6) sera également perçu à la palpation sous forme d'un frémissement appelé "Thrill". 4 III/ L'EXAMEN DES POULS La prise du pouls constitue souvent le premier contact médical avec un patient. Il permet d'observer à l'improviste la rapidité, la dureté et l'amplitude de ce pouls. La prise du pouls permet en outre d'apprécier la fréquence cardiaque si le rythme cardiaque est régulier, en cas de rythme irrégulier, il vaut mieux apprécier la fréquence cardiaque par l'auscultation. Les pouls recherchés sont : - Le pouls carotidien : au 1/3 < du cou, juste en dedans du bord interne du muscle sterno-cléïdo- mastoïdien. Les 2 pouls carotidiens ne doivent pas être palpés en même temps car il y a risque de syncope. - Le pouls huméral : au niveau de l'artère brachiale. Le bras du patient doit être au repos, coude en extension, paume en supination. On place la main autour du coude du patient et on recherche le pouls au milieu du tendon du biceps. 5 - Le pouls radial : est palpé avec les 3 doigts médians appliqués sur la gouttière radiale. - Le pouls fémoral : est palpé sur un malade en décubitus dorsal, la cuisse en abduction et en rotation externe, on palpe au niveau de la gouttière fémorale. - Le pouls poplité : se palpe des 2 mains sur un membre en légère flexion, abduction et rotation externe, genoux fléchis à 45°. Il faut palper au dessus de l'articulation et plus bas au niveau des tubercules tibiaux. L'artère poplitée peut être également palpée sur un sujet en décubitus ventral, jambe fléchie sur la cuisse. - Le pouls tibial postérieur : est recherché derrière la malléole interne. - Le pouls pédieux : est palpé sur le dos du pied dans l'axe du premier espace interdigital. 6 L'examen des pouls peut être complété par l'auscultation notamment des carotides et des fémorales à la recherche d'un souffle qui est le témoin d'une sténose le plus souvent d'origine athéromateuse. IV/ MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE Le malade doit être au repos depuis au moins 5 minutes, allongé. Il doit de préférence n'avoir ni mangé ni fumé durant la demi heure qui a précédé. L'appareil le plus fréquemment utilisé pour mesurer la TA est le sphygmomanomètre. 7 Il existe d'autres appareils tels que le tensiomètre à mercure et le tensiomètre à lecture automatique. La taille du brassard doit être adaptée au bras du patient, il existe 3 tailles sur le marché : taille enfant, taille adulte et taille obèse. Le brassad est enroulé à la partie inférieure du bras soutenu à la hauteur du cœur, légèrement en haut du pli du coude (3 cm). uploads/Sante/ ex-cardio-vasculaire-20-21.pdf