Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

1 Eros SIADOUA Ilhame BAKIR Cardio 24/09/2020 8h – 10h ITEM 283 : LES PERICARDI

1 Eros SIADOUA Ilhame BAKIR Cardio 24/09/2020 8h – 10h ITEM 283 : LES PERICARDITES AIGUE Rappels anatomiques Le péricarde enveloppe le cœur. Au départ on a 1 seul feuillet, puis on aura la mise en place du 2ème feuillet qui va venir couvrir l’ensemble du cœur sauf à la base des gros vaisseaux : aorte et coronaires. 2 feuillets principaux : - Péricarde séreux : composé 2 feuillets (ou sous feuillet), et entre ces 2 sous feuillets : cavité virtuelle (risque d’épanchement) avec un peu de liquide qui assure le glissement, mouvement du cœur. o Feuillet viscéral : au contact de l’épicarde. o Feuillet pariétal : au contact du péricarde externe (fibreux) : accroche le cœur au structures environnantes. ▪ Diaphragme ▪ Œsophage ▪ Trachée ▪ Bronche ▪ Vertèbres (ex : ligament vertébro péricardique) - Péricarde fibreux. A) Diagnostic de la Péricardite Aiguë 1) Clinique Péricardite aiguë : Inflammation aiguë des feuillets péricardiques. Clinique : - Syndrome pseudo grippal (ou gastroentérite) : un syndrome viral en règle générale qui peut passer inaperçue. o Fébricule/TC/asthénie générale. - Quelques semaines après, le patient vient en consultation pour douleurs thoraciques +++ o Retro-sternales/précordiales. o Prolongées (plusieurs h/j)/ résistantes à la trinitrine. o Augmentées en inspiration profonde (En consultation : demander au patient d’inspirer +++). o Position antalgique classique : penché en avant = (patient recroquevillé sur lui-même = position en chien de fusil) (non-systématique). - Autres signes fonctionnels : éventuellement associés à des complications. 2 Eros SIADOUA Ilhame BAKIR Cardio 24/09/2020 8h – 10h o Dyspnée / toux sèche / dysphonie / hoquet / épanchement pleural. - Frottement péricardique : pas constant mais très typique pour le diagnostic, pas facile à rechercher : aider par le changement de position du patient → décubitus latéral ++. o Râpeux, systolodiastolique (= à chaque mouvement du cœur), précoce, variable et inconstant. o Crissement de cuir neuf/ froissement de soie (comme du papier froissé). 2) Diagnostic Paraclinique ECG - Parfois normal : il peut être tout à fait normal et n’exclue pas le diagnostic de péricardite aigue. - Anomalies diffuses (non systématisées en territoire, sans image en miroir). - Évolution classique en 4 stades (tableau ci-dessous, à connaître). - Autre anomalie : sous décalage du PQ (stade I-II)/ arythmies atriales. - Micro-voltage (QRS < 5mm dérivations périphériques et < 10 mm dérivations précordiales) seulement en cas d’épanchement abondant. Bilan biologique - Élévation des marqueurs inflammatoires. - Troponine +++ : augmenté seulement si myocardite associée (pronostic). - Si fièvre importante : bilan d’un éventuel sepsis (hémocultures, ECBU…). Radiographie thorax - Souvent normal, pas de grand intérêt. - Recherche de cardiomégalie éventuellement : cœur triangulaire en carafe si épanchement abondant. - Pathologie pulmonaire associée : pneumopathie, épanchement pleural. 3 Eros SIADOUA Ilhame BAKIR Cardio 24/09/2020 8h – 10h Échocardiographie (systématiquement) - Parfois normal. - Épanchement péricardique : du simple décollement des 2 feuillets au vrai épanchement (espace noir vide d’écho). - Abondance, topographie, tolérance hémodynamique, visualisation d’une masse, de caillots, d’un cloisonnement… Bilan étiologique : dans l’immense majorité des cas on ne le fait pas (péricardite bénigne aigue) - Rarement nécessaire, jamais en première intention. - TDM/IRM cardiaque (surcout en cas de suspicion d’étiologie néoplasique). - Ponction/biopsie péricardique (si tamponnade) : biochimie (glucose, protéines, lactate), cytologie et analyse microscopique, mise en culture bactérienne, PCR (virus, tuberculose)… 3) Étiologies Idiopathique virale +++ (90% des cas) : voilà pourquoi on ne fait pas de bilan étiologique - Entérovirus, échovirus, adénovirus, CMV, PV B19, EBC, HSV, VHC, VIH… - Tableau classique : sujet jeune (prédominance masculine), avec épisode virale récent (syndrome grippal, gastro- entérite). - Le motif de consultation est la douleur thoracique (inhabituelle) augmentée à l’inspiration - Syndrome inflammatoire (CRP augmenté). - Au moins 1 des 3 signes suivant doit être associé à la douleur thoracique : frottement péricardique, anomalie ECG, épanchement péricardique → bénin et viral dans + 90%. Pas de bilan d’extension. Autres (10%) - Néoplasique (métastase) : tamponnade fréquente avec épanchement séro-hématique. Au drainage : liquide séreux hématique. - Post opératoire (chirurgie cardiaque). - Post infarctus : o Précoce (J3-J5) réactionnelle (nécrose transmurale). Risque de syndrome fissural = rupture de la paroi libre entraînant une péritonite, douloureux +++. o Tardive (après 2 semaines) : auto-immune (syndrome de Dressler après la 2ème semaine) : suite à la nécrose, on a une réaction inflammatoire. Ici, on a une douleur différente a l’interrogatoire et un aspect d’ECG typique. - Purulente : rare mais grave (immunodépression), à staphylocoque, pneumocoque, streptocoque, BGN. - Tuberculeuse, fungique, parasitaire (immunodépression). - Maladies auto-immunes, connectivites : lupus, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie - Urémique : insuffisance rénale chronique terminale. - Autres causes : Dissection aortique, traumatique, iatrogénique (cathétérisme cardiaque), radiothérapie, hypothyroïdie, médicamenteuse (pénicilline, hydralazine…). B) 2 complications majeures de la péricardite : Tamponnade & myocardite. B1 – Tamponnade ➔ = Compression des cavités cardiaques droites. 4 Eros SIADOUA Ilhame BAKIR Cardio 24/09/2020 8h – 10h C’est une urgence thérapeutique ++, c’est un arrêt cardio-circulatoire par adiastolie en l’absence de traitement rapide. Elle est plus liée à la tolérance hémodynamique. 1) Clinique : - Signes de choc : Tachycardie, PAS < 90mmHg, marbrures. - Dyspnée positionnelle. - Bruits du cœur assourdis. - Insuffisance cardiaque droite aigue : turgescence jugulaire +++. - Pouls paradoxal de Kussmaul : Chute > 10 mmHg de la PAS en début d’inspiration normale (compression du VG par la dilatation du VD lors de l’augmentation du retour veineux dans des cavités cardiaques inextensibles), sans modification de la PAD. 2) ECG : Microvoltage/alternance électrique. 3) Radio thorax : - Cardiomégalie/cœur en carafe (triangulaire). 4) Échocardiographie : - Épanchement péricardique, « swinging heart » (cœur qui swing), compression des cavités droites, septum paradoxal, variations respiratoires des flux (Doppler). B2 – Myocardite ➔ = Atteinte inflammatoire du muscle cardiaque. C’est une urgence thérapeutique ++, le risque est un choc cardiogénique, une arythmie ventriculaire voir une mort subite. 1) Clinique : - Tableau d’insuffisance cardiaque pouvant aller jusqu’au choc cardiogénique (forme fulminante). 2) Biologie : - Élévation de troponine (atteinte du myocarde). - Élévation du BNP (insuffisance cardiaque). 3) Échocardiographie : 5 Eros SIADOUA Ilhame BAKIR Cardio 24/09/2020 8h – 10h - Troubles de la cinétique segmentaire (territoire hypokinétique, akinétique dyskinétique), altération de la fraction d’éjection du VG. 4) Coronarographie : - Normale. - Recommandée afin d’éliminer un SCA. 5) IRM cardiaque : - Diagnostic de certitude : rehaussement tardif (hyper signal T1 10 minutes après l’injection de gadolinium) sous-épicardique ou intra-myocardique localisé (septum, paroi latérale). B3 – Péricardites récidivantes et chroniques Elles sont moins importantes, car moins graves. La péricardite récidivante est fréquente après une péricardite idiopathique (elle correspond à 30% des péricardites aigues sans colchicine, 15% avec colchicine), elle survient habituellement entre 3 mois et 3 ans après. La péricardite chronique va durer plus de 3 mois, elle doit faire rechercher l’étiologie. Elle peut évoluer vers une péricardite constrictive, avec épaississement fibreux du péricarde dont l’étiologie classique est la tuberculose, mais aussi la radiothérapie thoracique, une chirurgie cardiaque. Péricardite chronique constrictive : - Épaississement fibreux (voir calcifié) du péricarde. - Étiologies : tuberculose (typique), radiothérapie thoracique, chirurgie cardiaque. - Tableau d’insuffisance cardiaque globale. - Adiastolie = égalisation des pressions télédiastoliques des 4 cavités cardiaques. - Diagnostic par échocardiographie, TDM cardiaque et cathétérisme cardiaque droit (diagnostic différentiel : myocardiopathie restrictive). 6 Eros SIADOUA Ilhame BAKIR Cardio 24/09/2020 8h – 10h C) Prise en charge thérapeutique 1) Péricardite aigue bénigne - Critères d’hospitalisation : Fièvre, symptômes anciens, récidives, terrain débilité (immunodépression). - Repos / pas de sport / arrêt de travail. - AINS : Ibuprofène (600mg 3x/j) ou aspirine (1g 3x/j). - Colchicine (0,5mg 2x/j) en association aux AINS (diminution des récidives), C.I. en cas d’insuffisance rénale sévère. - Protection gastrique associée (IPP) aux AINS. - Durée du traitement 2-4 semaines avec diminution progressive des doses selon CRP. - Réévaluation efficacité / tolérance après semaine. 2) Tamponnade - Urgence médico-chirugicale. - Hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation (endroit où l’on peut monitorer le malade aisément). - Remplissage vasculaire. - Traitement des facteurs favorisants (neutralisation d’un traitement anticoagulant par exemple). - Drainage péricardique percutané (méthode de Sedlinger écho-guidée) ou chirurgical. - En cas de récidive : discuter une fenêtre pleuro-péricardique (faire communiquer plèvre et péricarde, pour soulager la péricardite au dépit d’une pleurésie car moins de grave de comprimer un poumon que de comprimer un cœur). Par le drainage péricardique, on passe sous l’axe xyphoïde en raclant le sternum pour éviter l’atteinte de d’autres structures, et on se dirige vers l’épaule gauche. Pour être sûr d’être dans le péricarde, le liquide est séreux. On réalise une vérification par épreuve des bulles sous échographie. On peut enlever jusqu’à 1L de liquide lors d’une tamponnade. Si le prélèvement est séro-hémorragique, il peut s’agir d’un traumatisme ou d’une néoplasie (le plus souvent). 3) Myocardite / myopéricardite. - Hospitalisation en soins intensifs. - Monitorage du rythme cardiaque (scope). - Repos strict. - Traitement anti-inflammatoire si douleurs. - Prise en charge des complications (insuffisance cardiaque systolique, troubles du rythme). 7 Eros SIADOUA Ilhame BAKIR Cardio 24/09/2020 8h – 10h 4) Péricardite chronique constrictive - Traitement uploads/Sante/ pericardites.pdf