Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Explorations Fonctionnelles Respiratoires aux ECN Le rappel de cours et cas "to

Explorations Fonctionnelles Respiratoires aux ECN Le rappel de cours et cas "tombables" Les auteurs suivants ont participé à l’écriture et à la relecture de ce documente : Pr François CHABOT (Nancy), Pr Bruno CRESTANI (Paris), Pr Bruno HOUSSET (Créteil), Pr Romain KESSLER (Strasbourg), Pr Charles-H MARQUETTE (Nice), Pr Yves MARTINET (Nancy), Dr Saad NSEIR (Lille), Dr Céline SANFIORENZO (Nice), Dr Valérie SELLAM (Nice), Dr Pierre WOLTER (Nice), Dr Sabine MARCO (Nice) Coordination : Pr Charles-H MARQUETTE (Nice) Publié et optimisé par Benjarvis pour FUMED Collège des Enseignants de Pneumologie 2011 page 2/15 INTRODUCTION Au même titre que l’électrocardiogramme en cardiologie, les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) participent au diagnostic et à la prise en charge d’un nombre important de pathologies respiratoires. Les EFR viennent juste après la radiographie du thorax dans l’orientation étiologique d’une dyspnée chronique. Elles permettent de caractériser un trouble ventilatoire (obstructif, restrictif ou mixte). Des examens plus poussés (gazométrie, capacité de transfert du CO, explorations à l’effort ou la nuit) mettent en évidence une insuffisance respiratoire ou un trouble respiratoire du sommeil. Enfin elles permettent de surveiller l’évolution naturelle ou sous traitement des principales pathologies respiratoires. A ce titre elles ont leur place dans les examens paracliniques qui peuvent se trouver exposés dans un dossier clinique proposé aux Epreuves Classantes Nationales (item 5 – programme des ECN). A titre d’exemple, le dossier n°4 posé aux ECN 2009 comportait l’examen suivant chez un homme fumeur de 65 ans qui présentait des hémoptysies (« d’abondance croissante ces derniers jours, estimée à un verre/jour »). On demandait dans la 1ère question : - cette hémoptysie est-elle grave ? On sait que les deux facteurs qui font la gravité d’une hémoptysie sont son abondance, le terrain sur lequel elle survient et son retentissement respiratoire. Si on s’en tenait uniquement au volume de l’hémoptysie on l’aurait classée de moyenne abondance et donc pas forcément grave. Si en revanche on intégrait cette hémoptysie de moyenne abondance au terrain : BPCO sévère (stade III de la classification GOLD), on pouvait dire qu’il s’agissait d’une hémoptysie grave. Pour parler de BPCO sévère il fallait avoir repéré l’existence d’un trouble ventilatoire obstructif avec un VEMS < 50%. Ceci, chez un patient fumeur, doit conduire au diagnostic de BPCO sévère, sous réserve de l’absence de réversibilité au test de bronchodilatation (non présenté dans ce cas précis). Aux ECN 2011, le dossier 2 présentait l’histoire d’un patient fumeur (50 PA) porteur d’une tumeur lobaire inférieure droite dont les EFR étaient les suivantes : Et on demandait de décrire les anomalies présentes sur la spirométrie et à quoi on pouvait les attribuer. On demandait ensuite si du point de vue de sa fonction respiratoire le patient pouvait faire l'objet d'une lobectomie. Il convenait donc de repérer que le rapport VEMS/CVF post bronchodilatation (BD) était < 0,7 ce qui signait un Trouble ventilatoire obstructif (TVO) ; que le gain de VEMS après BD était < 200 ml ce qui signait un TVO non réversible, ce qui dans le contexte pouvait être attribué à une BPCO. Dans la mesure où une lobectomie enlevant environ ¼ du VEMS (item 157, référentiel du Collège des Enseignants de Pneumologie) on pouvait prédire que le VEMS post-op serait > 1L, ce qui rend la lobectomie réalisable. pré BD norme post BD VEMS (L) 2,31 3,62 2,46 CVF (L) 4,37 4,40 4,42 Collège des Enseignants de Pneumologie 2011 page 3/15 Nous rappellerons brièvement ce qu’on entend par EFR, les principales situations où ces explorations ont leur place et les informations essentielles que l’on peut en retirer. Par le biais d’exercices pratiques "tombables" aux ECN, nous envisagerons ensuite la meilleure façon d’interpréter les EFR en un coup d’œil, pour la pratique médicale de tous les jours mais aussi pour le jour "J". Certains aspects de la pathologie sont délibérément omis de ces exercices pratiques, car ne faisant pas partie du programme de l’ECN (ex hypertension pulmonaire). Pour la réalisation pratique des différents examens on conseille de consulter les clips vidéos accessibles sur le site du Collège des Enseignants de Pneumologie (www.cep-pneumo.org) dans la rubrique : Enseignement du 2ème Cycle - Banque de vidéos - Examens complémentaires en Pneumologie (http://www.splf.org/s/spip.php?article1137). Pour une approche plus complète des EFR on conseille de consulter l’ouvrage de référence suivant : Maîtriser les épreuves fonctionnelles respiratoires, de la théorie à la clinique. Jonathan Dakin, Elena Kourteli, Robert Winter, Bruno Housset, Editions Masson 2007 ainsi que L'exploration fonctionnelle respiratoire en pneumologie. Emmanuel Weitzenblum, Editions Margaux Orange 2004 I- QU’ENTEND-T-ON PAR EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES ? Du simple au plus complexe, elles comprennent : L’étude des volumes et des débits respiratoires : spirographie, spirométrie, pléthysmographie L’étude des échanges gazeux au repos (transfert du CO, gaz du sang) L’étude des échanges gazeux à l’effort : oxymétrie à l’effort (test de marche de 6 minutes), épreuve fonctionnelle à l’exercice (EFX) Polygraphie ventilatoire et polysomnographie Ne sont pas intégrées ici l'étude de l’hémodynamique Pulmonaire, du contrôle de la ventilation, de l'activité des muscles respiratoires. 1. Etude des volumes et des débits respiratoires 1.1. Spirométrie La spirométrie explore les volumes pulmonaires mobilisables (figure 1), notamment le VEMS, volume expiratoire maximum au cours de la 1ère seconde lors d’une expiration forcée, à partir de la capacité pulmonaire totale (CPT) et la capacité vitale forcée (CVF) et lente (CVL). Figure 1: volumes et capacités pulmonaires volumes pulmonaires mobilisables volume pulmonaire non mobilisable Collège des Enseignants de Pneumologie 2011 page 4/15 Mesure les volumes pulmonaires mobilisables en fonction du temps (figure 2). On peut également mesurer les débits expiratoires et inspiratoires à différents volumes pulmonaires grace à des spiromètres électroniques qui calculent la dérivée du volume par unité de temps (débits) et donc permettent d'exprimer le débit en fonction du volume. Ces spiromètres dits « débitmétriques » fournissent une courbe (ou boucle) débit-volume (figure 3). Les débits qui figurent au dessus de l’axe horizontal sont les débits expiratoires, les débits qui figurent au dessous de l’axe horizontal sont les débits inspiratoires. A chaque cycle respiratoire on peut ainsi dessiner une boucle débit-volume. La partie inspiratoire n’est pas toujours réprésentée. VEMS et CV peuvent aussi être mesurés par cette méthode. DEP = débit expiratoire de pointe DEM = débit expiratoire moyen à x% de la capacité vitale 1.2. Pléthysmographie La pléthysmographie♥ ♥ ♥ ♥ et les techniques de dilution gazeuse (dilution à l’hélium) permettent de mesurer le volume pulmonaire non mobilisable ou "statique", en pratique le Volume Résiduel (VR = ce qui reste dans le thorax quand on a fini d’expirer, cf figure 1). Ceci permet donc de calculer notamment la Capacité Pulmonaire Totale (CPT = tout l’air que peut contenir un thorax en fin d’inspiration forcée). ♥ la pléthysmographie permet aussi de mesurer les résistances des voies aériennes Figure 2 : détermination du VEMS et de la CV Figure 3 : courbe débit-volume Collège des Enseignants de Pneumologie 2011 page 5/15 1.3. Valeurs normales, valeurs prédites, valeur théorique, valeur de référence. Les volumes et les débits sont exprimés en valeur absolue et en pourcentage de la valeur prédite établies à partir de cohortes de sujets adultes caucasiens, sains, ayant les mêmes caractéristiques anthropométriques (âge, sexe, taille). Elles sont utilisables pour des personnes âgées de 18 à 70 ans, dont la taille est comprise entre 155 et 195 cm pour les hommes et 145 et 180 cm pour les femmes. Ils sont considérés comme anormaux lorsqu'ils sont inférieurs à 80 % de la valeur prédite ou supérieurs à 120 % de la valeur prédite. A titre d’exemple voici les valeurs de référence attendues pour : Un homme caucasien de 50 ans de 1,83m : Une femme caucasienne de 30 ans de 1,54m CV : 5.0 L CV : 3.2 L VEMS : 3.9 L VEMS : 2.8 L Tiffeneau: 78 % Tiffeneau: 83 % CPT : 7.5 L CPT : 4.4 L Les termes valeur théorique ou de référence sont souvent utilisés comme synonymes de valeur prédite. 1.4. Tests pharmacologiques Ils explorent le caractère variable d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO cf. infra) après l’administration d’un bronchodilatateur (β2 agoniste ou d’un anti-cholinergique). Ils recherchent une hyperréactivité bronchique par l’administration d’acétylcholine ou le plus souvent de métacholine. À utiliser quand il n’y a pas de TVO à l’état de base. 2. Ce qu’on peut attendre de la Mesure des Volumes et des Débits 2.1. Caractériser un trouble ventilatoire Trouble ventilatoire obstructif (TVO) : VEMS/CVF < 0,7♥ ATTENTION à la classique source de confusion : bien qu’on exprime souvent le résultat du rapport VEMS mesuré/ CVF mesurée en pourcentage (voir exercices) il ne s’agit pas un pourcentage par rapport à une quelconque valeur prédite. Par exemple, quand on divise un VEMS mesuré à 1,2 L par une CVF mesurée à 1,9 L on obtient la valeur de 0,63 qu’on peut exprimer sous la forme 63%, en pratique ce rapport VEMS/CVF est bien < 0,7 (ou < 70%). L’observation de l’aspect de la courbe débit-volume est importante, montrant un aspect concave de la phase descendante de la courbe expiratoire traduisant une limitation des débits à uploads/Sante/ explorations-fonctionnelles-respiratoires-aux-ecn-par-le-cep.pdf