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Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 1 MISSION RDRs

Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 1 MISSION RDRs Prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST Pr Gilles PIALOUX - Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital TENON/APHP tél. 01 56 01 74 12 fax 01 56 01 74 14 Mme France LERT INSERM U687 Hôpital Paul BROUSSE tel 01 77 74 74 01 - fax 01 77 74 74 03 En collaboration avec Gabriel GIRARD et Elisa YVERS Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 2 Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 3 METHODOLOGIE DE LA MISSION Auditions Associations Auditions Personnes qualifiées Comité de pilotage (N° 1) DGS INPES ANRS ASSO etc Comité de pilotage (N° 2) F. LERT G. PIALOUX avec la collaboration de Gabriel Girard et Elisa Yvers RAPPORT J0 M6 M5 M3 Groupes Thématiques Groupe Témoignage Groupes Thématiques Groupe Témoignage Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 4 Membres du Comité de Pilotage (COPIL) réuni au Ministère le 25 septembre 2009 et le 20 Novembre 2009 Groupe d'experts missionné le 21 avril 2009 "Nouvelles méthodes de prévention (NMP) du VIH et des IST " Dit « Rapport RDRs » ARSAC P. SFLS BESSA Z. DGS/RI CATE L. DGS/RI2 DELFRAISSY J.F./DORE V. ANRS FALIU B. DGS/RI2 FAVIER C. MFPF GIRARD G. Assistant mission GUERIN A. ARCAT LE LUONG T./ HOUSSEAU B INPES LERT F. Expert Santé Publique LYDIE N. INPES PIALOUX G. Expert Clinicien PAUTI M.D. MDM ROZENBAUM W/CELSE M. CNS SITU J. RAAC SIDA SOLTANI S./CHATEAU E. ACT UP SPIRE B./LE GALL JM/ ANDREO C. /PILORGE F. AIDES TESSIER P. Le Kiosque TROUSSIER T. DGS/RI2 UGIDOS A. CRIPS VELTER A. INVS YVERS E. Assistante mission Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 5 Sommaire Introduction.................................................................................................................... 6 Les grandes Priorités de la mission RDRs ................................................................... 9 PRINCIPE GENERAL .................................................................................................... 9 LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION........................................................ 9 LA PLACE DU MEDICAL........................................................................................... 11 LES GAYS/HSH............................................................................................................ 11 LA GOUVERNANCE................................................................................................... 12 1 Déterminants biologiques de la prévention........................................................ 14 1.1 Les déterminants viraux de la prévention ...................................................... 14 1.2 ART, charge virale et prévention ................................................................... 19 2 Histoire naturelle de l’infection et risques de transmission ............................. 25 2.1 Primo-infection............................................................................................... 25 2.2 Multirésistance et prévention ......................................................................... 27 2.3 Surinfection .................................................................................................... 27 3 La Prévention dans l’espace médical.................................................................. 29 4 Les méthodes de prévention ................................................................................ 31 4.1 Les préservatifs masculin et féminin.............................................................. 31 4.2 La prophylaxie post exposition (PEP)............................................................ 33 4.3 La circoncision ............................................................................................... 35 5 Populations, prévention et réduction des risques.............................................. 37 5.1 Prévention et réduction des risques................................................................ 37 5.2 Personnes vivant avec le VIH et prévention positive..................................... 38 5.3 Gays, HSH et LGBT ...................................................................................... 41 5.3.1 Contexte de la prévention chez les gays/HSH et les LGBT...................... 43 5.3.2 Comportements de réduction des risques des gays, bi et HSH................. 46 Le serosorting.............................................................................................................. 47 Le seropositioning....................................................................................................... 51 Le retrait avant éjaculation.......................................................................................... 51 La prise en compte de la charge virale........................................................................ 52 Recherche.. .................................................................................................................. 52 5.4 Trans............................................................................................................... 53 5.5 Lesbiennes et Femmes ayant des rapports Sexuels avec les Femmes (FSF) . 54 5.6 Libertins, bi, échangistes, etc ......................................................................... 55 5.7 Population générale dans l’hexagone et les départements d’Outre mer, populations migrantes des pays d’épidémie généralisée. ........................................................................... 56 5.7.1 Les populations immigrées.............................................................................. 56 5.7.2 Martinique, Guadeloupe et Guyane. ............................................................... 58 5.8 Usagers de drogue .......................................................................................... 60 6 Prévention et Nouvelle gouvernance .................................................................. 62 Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 6 Introduction En France, l’épidémie VIH se caractérise par une prévalence très basse en population générale, une prévalence plus élevée et hétérogène (mais de niveau mal connu) dans la population immigrée d’Afrique sub-saharienne, une prévalence forte chez les homosexuels masculins. Les premiers chiffres d’incidence issus de modélisations (Institut National de Veille Sanitaire [InVS], 2009) confirment des niveaux d’incidence et de prévalence chez les gays/Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes (HSH). L’objectif de la prévention est de réduire l’incidence de l’infection VIH dans la population française, principalement chez les hommes ayant des rapports homosexuels et de réduire le risque pour les individus d’être infecté ou de transmettre le virus. Il s’agit donc de réduire le poids collectif de l’infection VIH et de diminuer le risque individuel. L’objectif réaliste n’est donc pas d’éradiquer l’infection VIH ni de réduire à zéro au niveau populationnel les risques d’être infecté ou de transmettre le VIH. L’hypothèse issue de la modélisation de Granich (2008) d’une extinction de l’épidémie à l’horizon 2050 grâce à un dépistage et un traitement universels conduit à revisiter les recommandations internationales et à mettre en place des programmes de recherche sur les multiples questions scientifiques, économiques et éthiques soulevées par un tel projet. L’OMS a réuni début novembre un work shop sur le sujet. La mise à jour des connaissances disponibles que nous effectuons dans ce rapport tient : - aux données récentes sur la compréhension des mécanismes de la transmission, - à l’effet et les limites du traitement antirétroviral sur la transmission du virus par les personnes infectées traitées, - à la diffusion notamment chez les homosexuels masculins de stratégies profanes alternatives - à l’utilisation systématique du préservatif, difficile dans la durée, - aux questions posées par les projets reproductifs des couples affectés par le VIH. Ceci dans un contexte : - d’une prévalence très importante du VIH et des IST chez les HSH comme le confirment au moment de la remise du présent rapport les données d’incidence et de prévalence des HSH en France (InVS, 2009) et dans les établissements commerciaux et/ou de consommation sexuelle parisiens (PREVAGAY, 2009) ainsi qu’une incidence encore importante dans différents groupes de population ; - d’un déficit de gouvernance de la politique du sida lié à des difficultés internes de l’INPES (Institut National de Prévention et d’Education à la Santé) et de la DGS (Direction Générale de la Santé), à la séparation de facto entre expertise associative et expertise médico- Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 7 scientifique et à un contexte de pression exercée par les cabinets ministériels eux-mêmes parfois soumis à des tensions associatives contradictoires ; - de manque d’implication des cliniciens dans la prévention alors que le débat scientifique bat son plein ; A noter que le présent rapport s’inscrit dans le changement de paradigme induit notamment par le dernier avis du conseil national du Sida en date du 30 Avril 2009 en complémentarité avec le rapport de la HAS (Haute Autorité da Santé) sur la nouvelle organisation du dépistage. A ce titre il s’inscrit pleinement dans la continuité et non dans la rupture. Il s’agit ici d’adapter les stratégies de prévention du VIH et des IST à la lumière des dernières données scientifiques et d’organiser leur mise à jour permanente. Notre rapport s’inscrit dans une approche de réduction des risques qui est une formulation plus explicite de la notion de prévention combinée : offrir à chacun la possibilité d’utiliser plus de moyens, de s’appuyer sur un système plus robuste et de se donner plus de chances d’être protégé et de protéger les autres. Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 8 Le rapport RDRS c’est en pratique : 2 rapporteurs + 2 collaborateurs 7 mois de travail 98 recommandations 63 pages dans cette version courte 2 documents distincts : version courte + rapport complet à venir 4 relecteurs indépendants : G Paicheler, C Martet, D Jayle, M Dixneuf 12 Associations et groupes inter-associatifs reçus en audition : Act Up Paris, AIDES, Association Frisse, Comité des Familles, Ikambere, Inter LGBT, The Warning, TRT5, Sidaction, CRIPS, Sida Info Service, Association des Médecins Gays… 6 groupes thématiques : « Haart, charge virale et prévention », « secrétions génitales et pharmacologie », « HSH », « médecins et prévention (SFLS) », « rôle des médias », « bases de données » 2 groupes de témoignages «HSH séropositifs », « femmes séropositives » 55 experts associatifs et scientifiques auditionnés 6 instances auditionnées (CNS, INPES, DGS, InVS, ANRS, SNEG ….) Remerciements pour les contributions écrites (Aides, COREVIH, InVS, INPES, Sidaction, FHDH, L Meyer pour la cohorte Primo ANRS, M. Bruyant, S. Geffard pour la cohorte Aquitaine, V. Villes, B. Spire pour la cohorte COPILOTE, Dr Jade Goshn, Dr Le Totorec, D Costagliola, Hélène Hazéra (Act Up Paris) . 75 sites internet visités > 350 références bibliographiques Rapport Réduction des risques sexuels, VIH&IST, 25 novembre 2009 9 Les grandes Priorités de la mission RDRs PRINCIPE GENERAL - La prévention et ses recommandations se réactualisent annuellement. Les recommandations de traitement et de prise en charge doivent intégrer les recommandations du rapport de la HAS sur le dépistage et les recommandations du présent rapport sur la prévention : nouvelle lettre de mission signée par la Ministre, nouveau groupe transdisciplinaire et nouveau cahier des charges dès le prochain rapport d’experts 2010 (dit « rapport Yéni II »). L’objectif est un nouveau document de référence, pluriel, consensuel et largement diffusé regroupant dépistage/traitement/prévention. De fait la diffusion doit être élargie au delà des cliniciens et doit être doté de nouveaux outils de diffusion. LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION uploads/Sante/ rdrs-rapport-version-post-copil-25-11-09.pdf