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STATIONNEMENT DES PROFESSIONNELS FORMULAIRE DE DEMANDE DEMANDEUR : Entreprise :

STATIONNEMENT DES PROFESSIONNELS FORMULAIRE DE DEMANDE DEMANDEUR : Entreprise : ………………………………………….………….………….………….…………………………………………………………………... Nom : ……………………………….………….………….………….………………. Prénom : ..……………………………….……… Adresse professionnelle : …………………………………………………………………………..……................…………………………...…... Tel : …………………………… Portable : …………………………… Mail : ………………………………………………………….. 1re demande Renouvellement si oui : N° Dossier : ……………………..................…….. Services d’hospitalisation à domicile : établissements autorisés par l’Agence Régionale de Santé Professionnels médicaux, effectuant des visites à domicile Professionnels dépannages, effectuant des dépannages à domicile Prestataires de services à domicile : définis par la loi du 26 juillet 2005 article L129-1 Médecins généralistes kinésithérapeutes podologues orthophonistes pédiatres aides soignants professionnels transports assis professionnalisés (TAP) professionnels des laboratoires de biologie médicale infirmiers sages femmes vétérinaires à domicile orthoptistes plombiers antennistes climatisation / chaufferie surveillance couverture, zinguerie, charpente vitriers matériel frigorifique matériel électronique électricité / gaz désinfection, dératisation et désinsectisation serruriers ascenseurs/monte-charges électroménager miroiterie A remplir et à retourner avec les pièces justificatives à l’adresse suivante : Mairie de Toulouse / Accueil des résidents et usagers du stationnement / professionnels de la livraison, 7 bis, rue Pargaminières - 31000 TOULOUSE ou par courriel : abonnement-stationnement@mairie-toulouse.fr INFORMATIONS Consultez www.stationnement.toulouse.fr DÉCLARATION DU VÉHICULE : Genre : …………………………… Marque : …………………………… Immatriculation : ……………………………...................... Les données recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’instruction des demandes pour le stationnement résidant, le stationnement des professionnels et les accréditations pour les livraisons. Toulouse Métropole est responsable du traitement, représentée par la Direction Mobilités Gestion Réseaux. Seuls les agents habilités seront destinataires des données qui seront conservées durant 4 ans. Conformément à la législation relative à la protection des données personnelles, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification et de rectification des données qui vous concernent. Vous pouvez exercer ces droits en vous adressant par voie postale à Direction Mobilités Gestion Réseaux 1, place de la Légion d’Honneur BP 35821 31505 TOULOUSE Cedex 5 ou par email à courrier.mgr@toulouse-metropole.fr. Vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant. La base légale de ce traitement est le consentement. VP 104 12/19 PROFESSIONNELS DE L’URGENCE ET DE LA MAINTENANCE A DOMICILE Formule « PRO Horaire » ou Formule « PRO Annuel » PROFESSIONNELS NON SÉDENTAIRES : MARCHÉ DE PLEIN VENT (Uniquement Formule « PRO Horaire » ) PROFESSION : STATIONNEMENT DES PROFESSIONNELS FORMULAIRE DE DEMANDE Les données recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’instruction des demandes pour le stationnement résidant, le stationnement des professionnels et les accréditations pour les livraisons. Toulouse Métropole est responsable du traitement, représentée par la Direction Mobilités Gestion Réseaux. Seuls les agents habilités seront destinataires des données qui seront conservées durant 4 ans. Conformément à la législation relative à la protection des données personnelles, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification et de rectification des données qui vous concernent. Vous pouvez exercer ces droits en vous adressant par voie postale à Direction Mobilités Gestion Réseaux 1, place de la Légion d’Honneur BP 35821 31505 TOULOUSE Cedex 5 ou par email à courrier.mgr@toulouse-metropole.fr . Vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant. La base légale de ce traitement est le consentement. J’atteste sur l’honneur d’utiliser ce dispositif uniquement à usage professionnel. Toulouse, le Signature : Copie de l’autorisation de l’ARS. Copie de la carte grise au nom de l’établissement de santé. Copie de l’attestation d’assurance véhicule à usage professionnel. Copie de la carte grise au nom des justificatifs indiqués ci-dessous. Pour les infirmiers, kinésithérapeutes, aides soignants, podologues, sages femmes : Copie du bordereau de cotisation à l’URSSAF. Pour les médecins généralistes et pédiatres : Copie de la carte de l’ordre des médecins et d’une ordonnance attestant sur l’honneur de sa qualité de médecin généraliste ou pédiatre. Pour les « TAP » : Copie de l’attestation de la CPAM avec le n° de conventionnement. Pour les vétérinaires à domicile : Copie du certificat d’inscription au tableau de l’ordre des vétérinaires en qualité de vétérinaire à domicile. Pour les laboratoires de biologie médicale : Copie de l’attestation COFRAC (comité français d’accréditation) au nom du laboratoire. Copie de l’attestation d’assurance véhicule à usage professionnel. Copie de la carte grise au nom des justificatifs indiqués ci-dessous. Extrait d’immatriculation à la Chambre des Métiers, (D1). Copie de l’attestation d’assurance véhicule à usage professionnel. Copie de la carte grise au nom des justificatifs indiqués ci-dessous. Copie de l’agrément administratif de l’association ou de l’entreprise, Copie de l’attestation d’assurance véhicule à usage professionnel, Copie de l’attestation de l’employeur spécifiant que l’employé(e) utilise son véhicule personnel dans le cadre de son activité professionnelle, si tel est le cas. Copie de l’arrêté individuel autorisant l’occupation du domaine public précisant le nom, prénom de l’ayant droit ainsi que le marché de plein vent Justificatif annuel de la direction « Marchés et Occupation du Domaine Public » précisant que le professionnel est éligible pour l’obtention du statut de Professionnel non sédentaire Copie de la carte grise du véhicule du professionnel Copie de l’attestation d’assurance indiquant que le véhicule est assuré pour un usage professionnel Professionnels médicaux Professionnels dépannages Prestataires de Services à domicile Professionnels non sédentaires : marché de plein vent Services d’hospitalisation à domicile PIÈCES JUSTIFICATIVES : En cochant la case, vous donnez votre consentement au recueil des données dans les conditions et pour les motifs indiqués ci-dessous uploads/Sante/ formulaire-stationnement-professionnels.pdf