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juillet 2015 volume 14 EDITORIAL MINERVA GLOSSAIRE 77 Le raisonnement ‘test-dia

juillet 2015 volume 14 EDITORIAL MINERVA GLOSSAIRE 77 Le raisonnement ‘test-diagnostic-traitement’ 65 Barbara Michiels Valeur des symptômes et des signes cliniques pour le diagnostic de pneumonie chez le jeune enfant 66 Barbara Michiels Valeur des symptômes et de l’examen clinique pour le diagnostic de pathologie de la coiffe des rotateurs 68 Tom Poelman Rupture de la coiffe des rotateurs : réparation chirurgicale ou kinésithérapie ? 70 Fons De Schutter Relation entre le temps consacré à des activités sédentaires et la morbidité, la mortalité et l’hospitalisation 72 Katrien De Cocker, Ann DeSmet, Maïté Verloigne Corticostéroïdes systémiques en cas d’exacerbation aiguë de BPCO ? 74 Karin Elinck CONCEPTS ET OUTILS EN EBM A quoi faut-il faire attention lors de l’interprétation des résultats des études diagnostiques ? 76 Barbara Michiels Minerva 6 revue indépendante Evidence Based Medicine pour la première ligne www.minerva-ebm.be Mensuel ne paraissant ni en janvier ni en août P 309115 ~ Dépôt Courtrai Colophon Public cible Médecins, pharmaciens et autres professionnels de santé en première ligne de soins Elaboration Le comité de rédaction de la Revue Minerva est consti- tué de représentants des Départements de Méde- cine Générale des différentes universités belges, et de pharmaciens. Il suit systématiquement la littérature internationale et en sélectionne rigoureusement les ar- ticles pertinents pour la pratique des soins de première ligne. Sur base de leur expertise, des experts dans le domaine (membres ou non du comité de rédaction) en proposent une analyse qui est soigneusement évaluée par des pairs. Rédaction Paul De Cort, Michel De Jonghe, Catherine De Monie, Bénédicte Fraipont, Gilles Henrard, Gert Laekeman, Marc Lemiengre, Barbara Michiels, Tom Poelman Collaborateurs pour ce numéro de la revue Minerva x x Comité de rédaction Rédacteur en chef : Marc Lemiengre Adjoint au rédacteur en chef : Tom Poelman x x Membres de la rédaction : Paul De Cort, Gert Laeke- man, Barbara Michiels Conflits d’intérêt Les membres de la rédaction signent chaque année un document dans lequel ils déclarent n’avoir aucun conflit incompatible avec leur fonction au sein de Minerva. Les personnes qui réalisent les analyses font connaître leurs éventuels conflits d’intérêt à la rédaction. Secrétariat MinervaF : Anne De Waele CAMG-UCL, Tour Pasteur B1.53.11, B-1200 Bruxelles 02 764 53 44 anne.dewaele@uclouvain.be Minerva secrétariat central : UZ-6K3, De Pintelaan 185, B-9000 Gent 09 332 24 55 redactie@minerva-ebm.be Abonnements Abonnement électronique: alerte mensuelle par mail avec liens directs vers les articles : s’abonner via le site web. Conception graphique et mise en pages Kris Soenen Imprimeur HDD Graphics, Roeselare Editeur responsable Etienne Vermeire, Kwaad Einde 13, B-2390 Malle Financement Cette revue est élaborée avec le soutien financier de l’INAMI qui en respecte l’indépendance rédactionnelle. Copyright L’information donnée par Minerva ne peut en aucun cas être utilisée à des fins commerciales ou publicitaires, ni lors de démarches commerciales ou publicitaires. Minerva ~ revue indépendante d’Evidence-Based Medicine (EBM) Minerva est une revue d’Evidence-Based Medicine dont l’objectif est la promotion et la diffusion d’une information scien- tifique indépendante. Minerva propose une analyse critique des publications pertinentes dans la littérature internationale. Minerva est membre de l’International Society of Drug Bulletins (ISDB), un réseau international de bulletins et de revues concernant les médicaments et les traitements, publications indépendantes financièrement et intellec- tuellement de l’industrie pharmaceutique. Ce réseau inclut actuellement une soixantaine de membres répartis dans plus de 40 régions du monde. Davantage d’information sur www.isdbweb.org Minerva est une revue d’Evidence-Based Medicine dont l’objectif est la promotion et la diffusion d’une information scien- tifique indépendante. Minerva propose une analyse critique des publications pertinentes dans la littérature internationale. Minerva est membre de l’International Society of Drug Bulletins (ISDB), un réseau international de bulletins et de revues concernant les médicaments et les traitements, publications indépendantes financièrement et intellec- tuellement de l’industrie pharmaceutique. Ce réseau inclut actuellement une soixantaine de membres répartis dans plus de 40 régions du monde. Davantage d’information sur www.isdbweb.org Glossaire des termes utilisés en Evidence-Based Medicine Chaque numéro de Minerva reprend dans une liste explicative quelques termes importants employés dans ses textes. L’ensemble des termes est rassemblé dans un Glossaire, petit manuel de poche. Commande du Glossaire (5 euro pour le manuel + 1,83 euro pour les frais d’envoi) : redactie@minerva-ebm.be Formation médicale continue en ligne www.minerva-ebm.be Minerva vous propose sur son site web des Modules de tests de lecture. Ces modules sont basés sur des textes publiés dans 2 numéro(s) de la revue, textes également disponibles sur notre site. Une inscription, gratuite, en ligne, est demandée. La réalisation d’un test dans son entièreté ouvre, pour les internautes qui le désirent, le droit à des crédits-points (CP) d’accréditation. 65 minerva juillet 2015 volume 14 numéro 6 Le raisonnement ‘test-diagnostic-traitement’ Editorial L es résultats de la synthèse méthodique de Ram- baud-Althaus (voir plus loin dans ce numéro) nous permettent de conclure qu’il est très difficile d’établir ou d’exclure le diagnostic de pneumonie chez le pe- tit enfant à partir d’un seul symptôme ou signe cli- nique1,2. Aucun n’a un rapport de vraisemblance positif (LR+ ; alias force probante) de > 2. L’absence de la toux, avec un rapport de vraisemblance ne- gatif (LR-) (1/LR- = force excluante) de 0,3 semble être le meilleur indicateur pour exclure le diagnostic. L’hétérogénéité était importante entre les différentes études originales quant à la sensibilité et la spécifici- té de certains éléments, tels l’accélération de la fré- quence respiratoire et le tirage intercostal. Pourtant, ce sont ces signes cliniques que l’OMS considère comme déterminants pour le diagnostic et le traite- ment de la pneumonie chez le petit enfant3. Nous ti- rons des conclusions similaires de la synthèse métho- dique de Moosmayer (voir plus loin dans ce numéro) portant sur la valeur diagnostique de l’anamnèse et de l’examen clinique pour le diagnostic de pathologie de la coiffe des rotateurs4,5. L’arc douloureux a un rap- port de vraisemblance positif (LR+) qui ne vaut que 2 et un rapport de vraisemblance négatif (LR-) de 0,3 pour respectivement établir et exclure le diagnostic de pathologie de la coiffe des rotateurs. On pourrait conclure que, pour le diagnostic de pneumonie chez le petit enfant, il est inutile de tenir compte des symptômes et signes cliniques parce que leurs valeurs diagnostiques sont trop faibles. De même, pour la pathologie de la coiffe des rotateurs, les différents tests cliniques semblent peu utiles pour faire la différence entre malades et non malades. Pour correctement estimer la valeur clinique d’un test, on ne peut toutefois pas uniquement se baser sur sa sensibilité et sur sa spécificité. L’interprétation cor- recte des résultats d’une étude diagnostique requiert de tenir compte de différents critères. Tout d’abord, il est important de savoir à quel moment le test étudié est utilisé au cours du parcours diagnostique et dans quelle mesure il est combiné avec les examens déjà réalisés6,7. Le test a-t-il été évalué au niveau de la pre- mière, de la deuxième ou de la troisième ligne de soins ? Une prévalence différente de la maladie (risque a priori) risque en effet d’entraîner des résultats hétéro- gènes entre les différentes études1,2,4,5. Pour pouvoir choisir un test approprié, il faut non seulement qu’il soit comparé à d’autres tests, mais aussi que sa place au sein d’une série de tests successifs soit détermi- née. Une bonne précision diagnostique n’aura d’effet sur la santé des patients que si elle en améliore éga- lement l’indication et le traitement. Le résultat ultime d’un test ne se limite pas simplement à permettre de poser le bon diagnostic, mais se mesure aussi en gain pour le patient en termes de santé. Nous parlons ici du raisonnement ‘test-diagnostic-traitement’ ayant un impact sur la santé du patient. Poser le diagnostic de pneumonie à la radiographie ne veut pas encore dire que nous savons quel patient est atteint de pneumo- nie bactérienne, quel patient tirera profit d’un traite- ment antibiotique ou quel patient devrait être hospita- lisé. Le choix de la radiographie du thorax comme test de référence pour les signes cliniques de pneumonie n’est donc pas optimal. Il serait donc peut-être plus important de comparer avec les nombreux nouveaux tests rapides pour la détection de marqueurs, tests que l’on dit prometteurs2. De même, le diagnostic correct de pathologie de la coiffe des rotateurs ou de rupture de la coiffe des rotateurs ne veut pas dire que nous savons avec certitude quel patient entre en ligne de compte pour une intervention chirurgicale et quel patient pourrait bénéficier d’un traitement conserva- teur4,5,8. Conclusion Tout nouveau test diagnostique doit avoir une place déterminée dans le raisonnement ‘test-diagnos- tic-traitement’. La conception de la recherche dia- gnostique devrait donc s’inscrire dans cette réflexion ainsi que son évaluation, dans le but de déterminer correctement sa plus-value en termes de santé pour le patient. Références 1. Rambaud-Althaus C, Althaus F, Genton B, D’Acremont V. Clinical features for diagnosis of pneumonia in children younger than 5 years: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2015;15:439-50. 2. Michiels B. Valeur des symptômes et des signes cliniques pour le diagnostic de pneumonie chez le jeune enfant. MinervaF 2015;14(6):66-7. 3. WHO Pneumonia Fact sheet n°331, Update November 2014. 4. uploads/Sante/ frtot6-2015.pdf