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Plage/Erage – Guide de réalisation d’une cartographie des risques liés aux EIAS

Plage/Erage – Guide de réalisation d’une cartographie des risques liés aux EIAS Juin 2013 Page 1 sur 10 Guide de réalisation d’une cartographie des risques liés aux Evènements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) Pour les Centres/ Maisons/ Pôles de santé Plage/Erage – Guide de réalisation d’une cartographie des risques liés aux EIAS Juin 2013 Page 2 sur 10 1. Introduction ...................................................................................................................................... 3 A propos de ce guide ........................................................................................................................... 3 Pourquoi ce guide ? .............................................................................................................................. 3 Intérêts et bénéfices de la gestion des EIAS ........................................................................... 4 2. Qu’est ce que la cartographie ? .................................................................................................. 4 3. Modalités de réalisation d’une cartographie ........................................................................... 4 4. Typologie des risques en soins de premiers recours ............................................................ 5 5. Etapes de l'élaboration de la cartographie ............................................................................. 5 a) Définition du processus à analyser ................................................................................... 6 b) Description du processus selon ces étapes : ................................................................. 6 c) Identification des défaillances potentielles et des risques :................................... 6 d) Evaluation de la fréquence et de la gravité des défaillances : ................................ 7 e) Identification des barrières de sécurité à mettre en place. ................................... 8 f) Validation de l’analyse et rédaction du plan d’action par les professionnels concernés. .......................................................................................................................................... 8 6. Outils ................................................................................................................................................... 9 7. Conclusion ........................................................................................................................................... 9 8. Glossaire ............................................................................................................................................ 10 Plage/Erage – Guide de réalisation d’une cartographie des risques liés aux EIAS Juin 2013 Page 3 sur 10 1. Introduction A propos de ce guide Ce guide est destiné aux professionnels de chaque Centre/ Maison/ Pôle de Santé. Il présente l’ensemble des recommandations nécessaires pour réaliser une cartographie des risques liés aux évènements indésirables associés aux soins (EIAS) au sein des Centres/ Maisons/ Pôles de Santé. Cet outil est réalisé par l’Equipe régionale d’appui à la gestion des évènements indésirables (Erage), dont la mission est d’apporter les conseils et l’expertise nécessaires aux établissements de santé dans le domaine de la gestion des évènements indésirables associés aux soins et à l’institutionnalisation. Cette équipe, individualisée au sein du Réseau Qualité des établissements de santé de Franche Comté (RéQua) souhaite développer ses missions auprès des professionnels libéraux. Pourquoi ce guide ? La mise en place de coordination des soins et de coopération entre professionnels de santé, favorisées par la loi HPST et le Plan Régional de Santé, contribue à l’amélioration de la prise en charge du patient dans sa globalité. Parallèlement à la politique de qualité et de sécurité des soins conduite dans les établissements de santé, les établissements médico-sociaux, il apparaît important de s'intéresser aussi à celle à conduire en ville. En effet les études Eneis1,2, deux Enquêtes Nationales sur les Evènements Indésirables graves associés aux Soins effectuées en 2004 et 2009, ont démontré que parmi les évènements indésirables graves, cause d’hospitalisation, 4,5% sont survenus en médecine de ville (au domicile, en maison de retraite ou en HAD/soins a domicile). Parmi ces évènements, la moitié d’entre eux étaient évitables. Les maisons de santé, au même titre que les professionnels exerçant en cabinet sont concernées. Le nombre d’intervenants, leur organisation pour se coordonner, communiquer entre eux sont à la fois des points très positifs de cet exercice en groupe pour l'amélioration de la qualité des soins mais aussi des points sensibles à maîtriser pour assurer la sécurité de ces mêmes soins. Ils nécessitent une attention particulière pour viser à prévenir et détecter la survenue d’évènements indésirables associés aux soins et à mettre en place une démarche adaptée de gestion de ces évènements. Ce guide apporte une méthodologie de gestion des risques qui surviennent lors de la pratique soignante. Cette démarche permet le développement de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, favorisant une « culture positive de l’erreur ». Afin que l’outil soit le mieux adapté à la pratique libérale, certaines parties pourront être modifiées ou supprimées, en concertation avec les professionnels et 1 Michel P, Quenon JL, Djihoud A, et al. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale. Etudes et Résultats, 2005 ; 398:1-15 » 2 Michel P, Lathelize M, Quenon JL., Bru-Sonnet R, Domecq S, Kret M. Comparaison des deux Enquêtes Nationales sur les Événements Indésirables graves associés aux Soins menées en 2004 et 2009. Rapport final à la DREES (Ministère de la Santé et des Sports) – Mars 2011, Bordeaux. Plage/Erage – Guide de réalisation d’une cartographie des risques liés aux EIAS Juin 2013 Page 4 sur 10 l’Erage. Les termes ou expressions soulignées sont définies dans le glossaire à la fin du guide. Intérêts et bénéfices de la gestion des EIAS Les EIAS(1) surviennent le plus souvent à la suite d’une accumulation d’écarts et de défaillances du système de soins. Ces défaillances sont souvent caractérisées comme évitables, d’où l’intérêt de mettre en place des barrières de sécurité pour éviter la réalisation des défaillances. La gestion des EIAS apporte un gain de temps sur le long terme, en apportant des solutions aux causes de survenue des EIAS. La gestion des EIAS favorise la communication et l’organisation des soins entre les professionnels d’une structure. 2. Qu’est ce que la cartographie ? La cartographie est la réalisation et l’étude de cartes (géographiques ou autres) pour une représentation concise et une compréhension rapide et efficace de données complexes sur un support réduit. La cartographie des risques(2) est une démarche de gestion des risques a priori. Elle permet de recenser les risques d’une organisation, d’un processus et de les présenter de façon synthétique sous une forme hiérarchisée permettant de repérer les risques majeurs. Cette hiérarchisation s’appuie sur différents critères : o L’impact potentiel des défaillances(3) (le degré de gravité des risques ou EIAS) o La probabilité de survenue des défaillances (la fréquence observée d’apparition des défaillances) o Le niveau de maîtrise du risque (les barrières de sécurité existantes ou à mettre en œuvre). La cartographie permet ainsi de recenser, prévenir et limiter les risques liés à une activité ou une organisation. L’objectif de réalisation d’une cartographie est d’aider à la prise de décision dans l’élaboration de son plan d’action. 3. Modalités de réalisation d’une cartographie La réalisation d’une cartographie s’appuie sur un besoin collectif d’amélioration des pratiques. Les enjeux sont de recenser les risques liés à la prise en charge du patient par différents intervenants dans la structure, et de définir des actions réduisant leur survenue ou leur conséquence. Le choix du niveau de cartographie des risques à réaliser est déterminé collectivement en fonction des besoins de la structure. Ce choix détermine le périmètre de la cartographie. Ce périmètre peut être global ou précis c’est à dire appliqué à une prise en charge particulière. Plage/Erage – Guide de réalisation d’une cartographie des risques liés aux EIAS Juin 2013 Page 5 sur 10 Cette démarche nécessite d’être animée par un pilote, avec le soutien des autres professionnels de santé de la structure. Les professionnels de santé intéressés par cette démarche forment alors un groupe de travail et vont réaliser cette cartographie à l’aide des outils mis à leur disposition. Le document réalisé par le groupe est ensuite soumis aux autres professionnels de la structure pour validation. Plusieurs stratégies peuvent être envisagées pour réaliser la cartographie : - les professionnels de santé se réunissent, définissent le processus(4) à cartographier, puis chacun développe une étape de ce processus. Une mise en commun conclut ce travail. - les professionnels de santé développent les différentes étapes du processus qui concernent leur activité. Puis une réunion permet de comparer les résultats obtenus. Le choix des actions à envisager, les priorités, le calendrier, les diverses responsabilités de la conduite du plan d'action sont alors décidés collectivement. 4. Typologie des risques en soins de premiers recours De façon générique, la cartographie des risques pour le patient en soins de premiers recours comprend une dizaine de catégories de risques auxquels s’intéresser : Les risques liés à la prise en charge médicale (aux actes médicaux) Les risques liés aux actes de soins infirmiers Les risques liés à l’hygiène et à la stérilisation Les risques liés à l’appareillage (risques techniques, matériovigilance) Les risques liés aux médicaments et circuit du médicament Les risques liés à l’approvisionnement (médicaments, produits de santé, matériels de soins) Les risques liés aux ressources humaines (permanence de soins, congés, période épidémique) Les risques liés à l’informatisation des données médicales Les risques liés à l’identitovigilance Les risques liés à la communication entre les différents intervenants dans la prise en charge du patient Les risques techniques internes et externes (chutes, accessibilité à la structure, risque incendie…) D’autres catégories spécifiques à certaines professions ou activités peuvent s’ajouter à cette liste en fonction de la composition des équipes de soins de chaque structure. (Ex : les risques liés à la réadaptation/ rééducation dans les maisons de santé accueillant des kinésithérapeutes). 5. Etapes de l'élaboration de la cartographie Un groupe pluridisciplinaire de professionnels de santé se réunit pour réaliser la cartographie des risques dans une même structure (pôle, maison, centre de santé). Plage/Erage – Guide de réalisation d’une cartographie des risques liés aux EIAS Juin 2013 Page 6 sur 10 La réalisation d’une cartographie des risques en soins uploads/Sante/ guide-cartographie-v3-1397052457.pdf