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Explorations radio-isotopiques en cardiologie E Zerbib Résumé. – Les exploratio

Explorations radio-isotopiques en cardiologie E Zerbib Résumé. – Les explorations cardio-isotopiques sont aujourd’hui très largement dominées par l’exploration de la maladie coronaire. L’avènement de nouvelles techniques de traitement d’image a permis l’appréciation de la perfusion myocardique, ainsi que de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et de la cinétique segmentaire au cours du même examen. La scintigraphie myocardique de perfusion apparaît aujourd’hui à la fois comme un outil diagnostique performant mais également, grâce à sa valeur pronostique et aux paramètres fonctionnels calculés, comme un élément important de la prise en charge thérapeutique. Les autres examens cardio-isotopiques comme l’angioscintigraphie cavitaire ou la méta-iodo-benzylguanidine cardiaque gardent des indications très ciblées. © 2001 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : scintigraphie, ischémie myocardique, gated SPECT, viabilité myocardique, maladie coronaire. Introduction Les explorations radio-isotopiques dans le domaine de la cardiologie sont aujourd’hui de pratique quotidienne. Elles sont très largement dominées par les études de perfusion et de viabilité myocardique ayant trait à la pathologie coronaire. Les radiopharmaceutiques utilisés comme le thallium 201 (201Tl) ou les traceurs technétiés comme le sestamibi (Cardiolitet) ou la tétrofosmine (Myoviewt) sont des traceurs de ﬂux et de viabilité. Les principales indications sont le dépistage de l’ischémie myocardique, la recherche d’une resténose après reperméabilisation et la recherche de viabilité ou d’ischémie résiduelle après infarctus avant d’envisager un geste de revascularisation. Aujourd’hui, la scintigraphie myocardique de perfusion connaît un regain d’intérêt supplémentaire grâce à la synchronisation à l’électrocardiogramme (ECG) qui permet le calcul de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), l’appréciation de l’épaississement systolique et la cinétique segmentaire. Ces paramètres, corrélés à l’aspect perfusionnel, font partie des valeurs pronostiques. D’autres explorations restent de pratique courante, comme l’angioscintigraphie cavitaire aux globules rouges marqués pour le calcul de la fraction d’éjection et l’analyse de la cinétique segmentaire grâce aux images de phase et d’amplitude. Ses indications ont diminué depuis le développement de la tomoscintigraphie synchronisée qui permet le calcul de la FEVG ; elles se limitent au calcul de la fraction d’éjection au cours des chimiothérapies cardiotoxiques et dans le domaine de la rythmologie. Enﬁn, il existe d’autres examens plus rarement pratiqués comme la scintigraphie à la méta-iodo-benzylguanidine (MIBG) permettant d’apprécier l’innervation sympathique dans des cardiopathies évoluées dans le cadre d’un bilan prégreffe. La scintigraphie au 18-ﬂuorodésoxyglucose (18FDG) par tomographie par émission de positons (PET Scan des Anglo-Saxons) est d’utilisation ultra- Eric Zerbib : Ancien assistant hospitalier universitaire, CIMOP, centre chirurgical Val d’Or, 14, rue Pasteur, 92210 Saint-Cloud, France. conﬁdentielle compte tenu du manque d’appareils dans l’hexagone. D’autres molécules comme les acides gras marqués ou les anticorps antimyosines par exemple ont fait l’objet de quelques publications scientiﬁques ; leur utilisation en pratique courante n’est pas à l’ordre du jour. Scintigraphie myocardique de perfusion et pathologie coronaire Le principe de l’examen consiste à administrer une molécule radioactive à tropisme cardiaque par voie intraveineuse au décours d’un test de stimulation aﬁn d’apprécier le reﬂet de la perfusion du myocarde en situation de stress, puis éventuellement au repos. ASPECTS TECHNIQUES ¶ Choix du test de stimulation Le test de stimulation représente le premier temps de l’examen. Il doit être rigoureux pour permettre une interprétation optimale des images scintigraphiques qui lui succèdent. Il doit être réalisé et interprété par un cardiologue. L’épreuve d’effort est le test de stimulation à retenir chaque fois que possible. Il s’agit d’une stimulation physiologique qui permet d’obtenir des signes électriques interprétables et parfois de reproduire la symptomatologie angineuse ou dyspnéique. Elle est réalisée sur bicyclette ergométrique ou, plus rarement en France, sur tapis roulant. Pour être valide, l’épreuve d’effort doit atteindre au moins 85 % de la fréquence maximale théorique (FMT). L’injection de dipyridamole (Persantinet) représente une stimulation pharmacologique basée sur la vasodilatation artériolaire. Celle-ci s’avère supérieure en aval d’une artère perméable à celle d’une artère sténosée, entraînant un phénomène de vol vasculaire aux dépens du territoire ischémique. Le protocole consiste à administrer une dose de 0,56 mg/kg en 4 minutes. L’injection du traceur radioactif a lieu à l’issue de 3 minutes supplémentaires. Un autre Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-006-G-10 11-006-G-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Zerbib E. Explorations radio-isotopiques en cardiologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-006-G-10, 2001, 10 p. protocole comprenant l’injection de 0,84 mg/kg a été décrit [29] ; les effets indésirables (céphalées, hypotension artérielle) sont plus importants, sans efficacité supplémentaire prouvée [11]. Le dipyridamole comprend les mêmes contre-indications cardiologiques que l’épreuve d’effort et une contre-indication propre : l’asthme. L’administration de café, de thé ou de chocolat est déconseillée le jour de l’examen car ils risquent de rendre le produit inefficace. L’efficacité du dipyridamole en tant que test de stimulation scintigraphique a été parfaitement documentée [1, 30, 33, 40]. Elle n’est pas physiologique et n’entraîne que rarement des signes cliniques ou électriques. Néanmoins, le dipyridamole est réservé aux situations où l’épreuve d’effort est impossible ou quand l’accélération de la fréquence cardiaque n’est pas souhaitable en raison d’artefacts scintigraphiques induits comme dans les blocs de branche gauche (BBG). Lorsque l’épreuve d’effort est possible mais s’il est prévisible que le patient n’atteigne pas au moins 85 % de la FMT (patient fatigué, arthropathie invalidante, prise de bêtabloquants), il est alors conseillé [30] de réaliser une stimulation mixte par injection de dipyridamole suivie d’une épreuve d’effort poussée au maximum des possibilités du patient. Cette technique diminue les effets secondaires du dipyridamole et entraîne une « redistribution » du ﬂux sanguin des organes périphériques vers les organes centraux comme le cœur, ce qui permet d’obtenir des images de meilleure qualité. Elle permet de surcroît l’obtention d’un tracé électrique parfois contributif. L’injection de dobutamine représente une alternative rare à une épreuve d’effort impossible et un asthme contre-indiquant l’usage du dipyridamole. Le protocole consiste à atteindre au moins 85 % de la FMT. L’injection commence à la dose de 5 µg/kg/min pendant 3 minutes puis 10, 20, 30, voire 40 µg/kg/min par paliers de 3 minutes. Il est souvent proposé d’injecter une dose de 0,5 à 1 mg en intraveineuse d’atropine en ﬁn d’épreuve aﬁn de ne pas utiliser une trop grande dose de dobutamine dont les effets indésirables sont importants. L’adénosine est un vasodilatateur direct. Le protocole consiste en l’administration de 140 µg/kg/min d’adénosine pendant 6 minutes. Les contre-indications et les précautions d’emploi sont les mêmes que pour le dipyridamole. L’adénosine est disponible en France depuis l’année 2000, mais son usage est pour l’instant réservé aux hôpitaux. ¶ Choix du radiopharmaceutique Thallium Le 201Tl, commercialisé dès le milieu des années 1970, est le radiopharmaceutique qui a bénéﬁcié du plus grand nombre d’études en termes d’ischémie et de viabilité myocardiques [32]. Sa structure moléculaire est proche de celle du potassium. Le 201Tl est un radio- isotope artiﬁciel produit par un cyclotron ; chaque dose est commandée pour le jour de l’examen. Le 201Tl émet plusieurs rayonnements X et gamma dont les principaux sont représentés par des pics d’énergie de 69 et 80 keV. La demi-vie de l’isotope est de 73 heures. Une fois injecté, le 201Tl pénètre à l’intérieur des cellules myocardiques par transport actif en utilisant les pompes sodium/potassium. Le coefficient d’extraction à l’état basal ou après accélération de la fréquence cardiaque est de 87 % [54]. Le 201Tl ne reste pas dans les cellules ; il se produit un échange permanent entre les milieux intra- et extracellulaire apparaissant dès la 20e minute après l’injection (phénomène de redistribution) [32]. Cette caractéristique impose le passage immédiat sous la caméra dès la ﬁn de l’épreuve d’effort pour apprécier le reﬂet de la perfusion myocardique de l’effort. La dose absorbée avec le thallium en utilisant 160 MBq (4 mCi) est de 35 mSv. Tous les paramètres sont représentés tableau I. Traceurs technétiés Les traceurs technétiés sont apparus secondairement sur le marché dans le début des années 1990. Deux molécules sont disponibles en France : le sestamibi (Cardiolitet) et la tétrofosmine (Myoviewt). Ces molécules non radioactives sont marquées le jour de l’examen avec du technétium (Tc), 99mTc, en permanence disponible dans un service de médecine nucléaire. Le traceur injecté par voie intraveineuse se ﬁxe sur les mitochondries des cellules myocardiques. Le pic d’émission est de 140 keV, ce qui réduit les phénomènes d’atténuation tissulaire. Ce pic d’énergie, plus élevé que celui du 201Tl, est de surcroît mieux adapté aux caractéristiques des gamma caméras. La dose absorbée après injection de 1 200 MBq (30 mCi) est de 9 mSv, soit quatre fois inférieure à celle du 201Tl. Fait important, il n’existe pas de phénomène de redistribution après injection des radiopharmaceutiques technétiés, ce qui permet la réalisation de l’examen de manière différée (30 à 45 minutes) à l’épreuve d’effort. Tous les paramètres sont représentés tableau I. ¶ Protocoles d’examen Il existe de très nombreux protocoles d’examen décrits dans la littérature. Ils présentent des avantages plus pratiques que cliniques. Il est classique de débuter par l’imagerie de stress, puis l’imagerie de repos seulement en cas d’anomalie. Certains préfèrent débuter par une imagerie de repos : traceurs technétiés ou thallium, avec une imagerie de stress réalisée dans uploads/Sante/ explorations-radio-isotopiques-en-cardiologie.pdf