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Association AntibioLor - Bâtiment Ph. Canton Hôpitaux de Brabois - 5451 1 Vandœ

Association AntibioLor - Bâtiment Ph. Canton Hôpitaux de Brabois - 5451 1 Vandœuvre Cedex E-mail : antibiolor@chu-nancy.fr www.antibiolor.org Référentiel lorrain d’antibiologie en établissements de soins Edition 2016 V8 ANTIBIO ANTIBIO Guide Guide 2016 - V8 ANTIBIO ANTIBIO Guide Guide © Antibiolor V8 - juin 2016 - Crédit photo : Fotolia Préface Antibiolor a 13 ans – Et l’Antibioguide en est à sa V8 ! Que de chemin parcouru ! Avec un objectif inchangé : apporter une aide à la prescription des anti-infectieux à tous les prescripteurs des établissements de soins de LORRAINE Si l’objectif de « Bon Usage », de « Juste Usage », de « Moindre Usage » reste et restera notre priorité, avec un devoir de mise à jour régulier des recommandations, les éditions à venir vont devoir intégrer la réforme territoriale ! Notre région «Grand-Est» s’étend désormais de la Champagne- Ardenne à l’Alsace. Antibiolor et son Antibioguide ont vocation à évoluer pour embrasser tout ce territoire et répondre aux besoins de tous ses prescripteurs. Voilà un nouveau défi à relever qui va nous conduire à travailler plus étroitement avec nos collègues de l’Est et de l’Ouest pour aboutir à un nouvel ouvrage partagé. Une nouvelle aventure attend donc les auteurs de l’antibioguide. Que soient remercier ici tous les auteurs de cette version et des précédentes. Leur contribution sera à nouveau sollicitée pour poursuivre l’aventure au sein d’un groupe de travail qui sera nécessairement élargi. Bonne réception et bonne lecture de cette ultime version «Lorraine» que je vous engage à conserver car elle sera collector ! Pr Ch RABAUD Président du réseau Antibiolor Référentiel lorrain d’antibiologie en établissements de soins ANTIBIO ANTIBIO Guide Guide Edition 2016 V8 Manal ABDEL FATTAH Nejla AISSA Sybille BEVILACQUA Caroline BONMATI Alexandre CHARMILLON Jean François CUNY Béatrice DEMORE Emilia FRENTIU Nicolas GAMBIER François GOEHRINGER Isabelle GOT Sandrine HENARD Eliette JEANMAIRE Hélène JEULIN Philippe JUDLIN Marc LADRIERE Alain LOZNIEWSKI Marie MACHOUART Thierry MAY Jean Pierre PERTEK Anne-Lise PINAULT Céline PULCINI Christian RABAUD Grégory RONDELOT Gabrielle ROTH-GUEPIN Evelyne SCHVOERER Gianpiero TEBANO Liste des auteurs ANTIBIOGUIDE Examens diagnostiques.......................................................................................p 7 Infections abdominales.......................................................................................p 9 Diarrhées ..........................................................................................................p 15 Infections urinaires : cystites ...........................................................................p 17 Infections urinaires : pyélonéphrites ...............................................................p 19 Infections urinaires masculines .......................................................................p 21 Prostatites chroniques et épididymites............................................................p 23 Infections urinaires au cours de la grossesse ..................................................p 25 Infections génitales hautes..............................................................................p 29 Infections sexuellement transmissibles...........................................................p 31 Infections respiratoires .....................................................................................p 33 Infections neuro-méningées ...........................................................................p 45 Infections ORL ..................................................................................................p 49 Endocardites à streptocoques et entérocoques...............................................p 53 Endocardites à staphylocoques........................................................................p 55 Endocardites à hémocultures négatives..........................................................p 57 Infections peau et tissus mous.........................................................................p 59 Maladie de Lyme..............................................................................................p 65 Infections ostéoarticulaires..............................................................................p 67 Infections oculaires...........................................................................................p 71 Infections fongiques.........................................................................................p 73 2 INFECTIONS SUR TERRAIN PARTICULIER SOMMAIRE 1 SITUATIONS CLINIQUES Infections chez le diabétique............................................................................p 77 Infections chez le neurotropénique..................................................................p 83 Antibiotiques au cours de la grossesse ............................................................p 89 Posologie par voie générale chez l’adulte avec insuffisance rénale ...................................................................................p 93 Dosage des antibiotiques ...............................................................................p 103 Dosage des antifongiques ..............................................................................p 105 Interactions médicamenteuses entre les anti-infectieux et les principaux anti-rejets ............................................................................p 106 Allergie à la pénicilline et aux céphalosporines.............................................p 107 Staphylocoque................................................................................................p 111 Streptocoque...................................................................................................p 113 Pneumocoque.................................................................................................p 115 Entérocoque ..................................................................................................p 117 Pseudomonas aeruginosa (Bacille pyocyanique)..........................................p 119 Acinetobacter baumannii................................................................................p 121 Stenotrophomonas maltophila.......................................................................p 121 Entérobactérie BLSE........................................................................................p 121 Borrelia burgdorferi cf. page 65 Helicobacter pylori...........................................................................................p 121 Infection documentée à C. difficile.................................................................p 123 Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch)...............................................p 125 Candida...........................................................................................................p 127 Aspergillus.......................................................................................................p 131 6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX Conduite à tenir en cas d’AES............................................................................p 183 Décolonisation des patients porteurs, colonisés ou infectés par des bactéries multirésistantes..................................................p 187 Liste des maladies à déclaration obligatoire....................................................p 186 Principaux antibiotiques....................................................................................p 193 Antiparasitaires (non antibiotiques) ................................................................p 213 Antifongiques systémiques...............................................................................p 223 Antifongiques forme orale et usage local.........................................................p 227 Antiviraux ..........................................................................................................p 233 Modalités de perfusion des anti-infectieux......................................................p 237 Examens microbiologiques et virologiques Prélèvements respiratoires.................................................................................p 135 ECBU ...................................................................................................................p 137 LCR ......................................................................................................................p 139 Suspicion de méningite virale............................................................................p 141 Sérologies en cours de grossesse Toxoplasmose.....................................................................................................p 143 Rubéole...............................................................................................................p 143 Cytomégalovirus.................................................................................................p 145 Parvovirus B19. ..................................................................................................p 145 Prévention de la transmission des agents infectieux pour la gestion d’un prélèvement susceptible de contenir un AI de classe 4/3 (ex Ebola, Mers-CoV)..................p 147 4 INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS D’EXAMENS 5 ANTIBIOPROPHYLAXIE Orthopédie - Traumatologie..............................................................................p 151 Chirurgie vasculaire. ...........................................................................................p 155 Chirurgie cardiaque............................................................................................p 157 Chirurgie thoracique..........................................................................................p 159 Chirurgie digestive.............................................................................................p 161 Neurochirurgie ..................................................................................................p 163 Chirurgie urologique..........................................................................................p 165 Chirurgie gynécologique et obstétricale...........................................................p 167 Chirurgie plastique . ...........................................................................................p 169 Chirurgie ORL, stomatologique et cervico-faciale......................................... p 171 Radiologie et médecine interventionnelle.................................................... p 173 Chirurgie bariatrique (IMC > 35kg/m2) et de l’obèse.................................. p 175 Prévention du tétanos.................................................................................... p 177 Chimioprophylaxie des méningites à N. memingitidis .................................p 177 Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses .........................................p 179 3 Agents INFECTIeux 7 TRAITEMENTS 1 ANTIBIOGUIDE Situations cliniques Examens diagnostiques..........................................................p 7 Infections abdominales..........................................................p 9 Diarrhées ...............................................................................p 15 Infections urinaires : cystites ..............................................p 17 Infections urinaires : pyélonéphrites .................................p 19 Infections urinaires masculines .........................................p 21 Prostatites chroniques et épididymites..............................p 23 Infections urinaires au cours de la grossesse ...................p 25 Infections génitales hautes.................................................p 29 Infections sexuellement transmissibles. ............................p 31 Infections respiratoires ........................................................p 33 Infections neuro-méningées .............................................p 45 Infections ORL ......................................................................p 49 Endocardites à streptocoques et entérocoques................p 53 Endocardites à staphylocoques..........................................p 55 Endocardites à hémocultures négatives............................p 57 Infections peau et tissus mous...........................................p 59 Maladie de Lyme..................................................................p 65 Infections ostéoarticulaires..................................................p 67 Infections oculaires...............................................................p 71 Infections fongiques.............................................................p 73 1 1 1 EXAMENS DIAGNOSTIQUES SITUATIONS CLINIQUES 7 EXAMENS À VISÉE DIAGNOSTIQUE DANS QUELQUES SITUATIONS CLINIQUES Situation clinique Examens à demander BRONCHOPNEUMOPATHIE Radio thoracique, Hémocultures, +/- Examen cytobactériologique des crachats + /- Sérologies [Légionelles, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (si contage avec oiseau), Mycoplasmes] Ag solubles légionelles dans les urines, Ag solubles pneumocoques dans les urines en cas de sepsis sévère, +/- recherche de virus (VRS, grippe, ...) MÉNINGITE Hémocultures, procalcitonine Ponction lombaire avec analyse cyto- bactériologique, chimique, +/- anapath. ENCÉPHALITE + PCR Herpès dans le LCR Scanner cérébral et/ou IRM EEG PYÉLONÉPHRITE AIGUË Hémocultures, bandelette urinaire, ECBU Echographie rénale dans les 24 h si signe de compli- cation. +/- UIV ou Uroscanner DIARRHÉE Coproculture selon le contexte : recherche de Clostridium difficile (si antibiothérapie ou si nosocomiale), recherche de virus dans les selles, examen parasitologique des selles (selon contexte) 9 1 INFECTIONS ABDOMINALES • 1 SITUATIONS CLINIQUES SYNDROMES OU SITUATIONS PRINCIPAUX GERMES CIBLES ANTIBIOTHÉRAPIE DE 1ère INTENTION ALTERNATIVE DURÉE Spécialités Posologie Spécialités Posologie INFECTION COMMUNAUTAIRE DU LIQUIDE D'ASCITE CIRRHOSE E. coli Klebsiella spp. Entérocoque Céfotaxime IV +perfusion albumines j1-j3 Ou Ceftriaxone IV +perfusion albumine j1-j3 1 g/6h 2 g x1/j Après antibiogramme : Amoxiciline-ac. clavulanique IV ou Ofloxacine IV ou per os +perfusion albumine j1-j3 2-4 g x3/j 200 mg x2-3/j 5 jours si CG3 7 jours si autre PÉRITONITE COMMUNAUTAIRE PAR PERFORATION D’ORGANE CREUX PATIENT NON CHOQUE Polymicrobien Aéro-anaérobie Cefotaxime + imidazolé1 Ou Ceftriaxone IV + Imidazolé1 Ou Amoxiciline-ac. clavulanique IV + Gentamicine IV 2g x 3/j 2g x 1/j 2g x 3/j 3-5 mg/kg/j Allergie B lactamines Lévofloxacine IV +gentamicine IV + imidazolé1 Ou Tigécycline IV 500mg x2 /j 5-8mg/kg/j 100 mg puis 50 mg x2 /j Localisée 2-3 j Généralisée 5-7 j Durée de gentamicine <3 j PERITONITE COMMUNAUTAIRE PAR PERFORATION D’ORGANE CREUX PATIENT CHOQUE Polymicrobien Aéro-anaérobie Levures Pipéracilline- tazobactam +/- gentamicine +/- Antifungique IV2 16 g/IVSE3 ou IVx4/j 5-8mg/kg/j 5-7 jours Durée de genta- micine <3-5 j PERITONITE POSTOPERATOIRE ABCES INTRA-ABDOMINAUX PAS DE FACTEUR DE RISQUE BMR4 Polymicrobien Pseudomonas aeruginosa Entérocoque parfois Levures Anaérobies Pipéracilline- tazobactam IV +/- amikacine IV +/- vancomycine IV5 (selon choc) +/- antifungique IV2 16 g/j 20-30 mg/kg/j Allergie avérée B lactamines ciprofloxacine +amikacine IV + imidazolé1 +vancomycine IV5 Ou aztréonam IV +amikacine IV + imidazolé1 +vancomycine5 Ou Tigécycline IV + Ciprofloxacine 400 mg x2-3/j 20-30 mg/kg/j 1 gx3 /j 20-30 mg/kg/j 100 mg puis 50 mgx2/j 400 mg x 2-3/j 8 à 15 jours Durée amika- cine <3-5 jours 11 1 INFECTIONS ABDOMINALES • 2 SITUATIONS CLINIQUES SYNDROMES OU SITUATIONS PRINCIPAUX GERMES CIBLES ANTIBIOTHÉRAPIE DE 1ère INTENTION ALTERNATIVE DURÉE Spécialités Posologie Spécialités Posologie PERITONITE POSTOPERATOIRE ABCES INTRA- ABDOMINAUX FACTEUR DE RISQUE BMR 4 Polymicrobien BMR Pseudomonas aeruginosa BMR Entérocoques parfois Levures Anaérobie Imipenème IV Ou Méropèneme IV +/- amikacine IV +/- vancomycine5 (selon choc) +/- antifungique IV2 1 g x 3/j 2 g x3/j 20-30 mg/kg/j 8 à 15 j Durée d’amikacine <3-5 j APPENDICITE inflammatoire Cf. ATBprophylaxie Céfoxitine IV Ou Amoxiciline-ac. Clavulanique IV 2 g 2 g Allergie avérée B lactamines gentamicine + imidazolé1 3-5 mg/kg/j Dose unique Appendicite suppurée ou péritonite localisée cf Péritonite communautaire Non choqué 2 à 5 j PANCREATITE AIGUE Pas d’ATB sauf angiocholite associée INFECTION DE NECROSE DE PANH (2ème SEMAINE D’EVOLUTION) APRES PRELEVEMENTS Entérobactéries (E coli) Entérocoques staphylocoques Anaérobies levures Céfotaxime IV + Imidazolé1 Ou Ceftriaxone IV + imidazolé1 +/- vancomycine5 IV +/- antifungique IV2 2 g x3/j 2 g x1/j imipenème IV Ou méropèneme IV Ou ciprofloxacine IV + imidazolé1 +/- vancomycine5 IV +/- antifungique IV2 1g x 3/j 1g x3/j 400mg x2 à 3/j Associer au drainage ANGIOCHOLITE spontanée Entérobactérie (E. coli, Klebsiella) Entérocoque Céfotaxime IV + Imidazolé1 Ou Ceftriaxone IV + imidazolé1 Ou Amoxiciline-ac. clavulanique IV Ou Pipéracilline- tazobactam IV + gentamicine 5-8 mg/kg/j si sepsis sévère 2 g x3/j 2 g x1/j 2 g x3/j 4 gx3/j Allergie B lactamines Lévofloxacine IV + imidazolé1 + gentamicine 5-8 mg/kg/j uploads/Sante/ guide-antibiotik.pdf