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ICTÈRE NÉONATAL OBJECTIFS - expliquer la physiopathologie - reconnaître un ictè

ICTÈRE NÉONATAL OBJECTIFS - expliquer la physiopathologie - reconnaître un ictère néonatal - rechercher l'étiologie - énumérer les principes du traitement I- INTRODUCTION - Coloration jaune de la peau et des muqueuse par hyperbilirubinémie - Fréquence: 30% à 60% - 2/3 des prématurés et 1/3 des bébés à terme - risque de neurotoxicité (bilirubine libre) - risque de cirrhose <= atrésie des voies biliaires (bilirubine conjuguée) - thérapeutiques variables selon étiologie Métabolisme de la bilirubine II - PHYSIOPATHOLOGIE Nouveau-né - production bilirubine +++ - immaturité foie • baisse de la captation • baisse de la conjugaison - cycle entéro-hépatique très sollicité par absence initiale de flore bactérienne - bilirubine non liée encore plus élevée en cas : hypoxie, hypothermie, acidose, jeûne, hypoalbuminémie III- DIAGNOSTIC POSITIF 1- Anamnèse: - ATCD familial d'incompatibilité: groupe de la mère et fratrie, RAI, transfusion, gestité et parité mère - sérologies (hépatite), infection mère - terme, médicaments, SFA (asphyxie périnatale), mode d'allaitement - début 2- Signes cliniques (bilirubinémie > ou = 70 micromoles) - peau et conjonctives jaunes - urines foncées ou non - selles décolorées ou non - pâleur, hépatomégalie, splénomégalie, anasarque 3- Paracliniques - hyperbilirubinémie totale (N=10 micromoles/l) - hyperbilirubinémie libre et/ou conjuguée - anémie, test de Coombs direct +, groupage - CRP et/ou procalcitonine élevée - échographie abdominale (voies biliaires) Deux types d'ictère possibles - A bilirubine libre • urines claires • selles non décolorées • bilirubine libre +++ - A bilirubine conjuguée • urines foncées • selles décolorées • bilirubine conjuguée +++ IV- DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ - Facteurs: • prématurité • syndrome hémorragique • infection • bosse séro-sanguine - Ictère nucléaire: • ictère +++ • crises convulsives • choréo-athétose • hypertonie • paralysie oculaire - Cirrhose: • foie cirrhotique • déshydratation • dénutrition • HTP • syndrome hémorragique - Biologie: • bilirubine totale ◦> 310 micromoles/L (nouveau-né à terme) ◦> 200 micromoles/L (prématuré) • bilirubine non liée > 0,8 micromoles/l • BIE > 15 micromoles/L (bilirubine intra-erythrocytaire) • pH diminué • glycémie diminuée • albuminémie diminuée • GR diminués V- DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE 1- Ictère à bilirubine libre a- Ictère avec hémolyse: précoces (<24h) - immunisation foeto-maternelle (Rh) - infection materno-foetale - hémolyses constitutionnelles (déficit en G6PD, pyruvate kinase, maladie de Minkowski- Chauffard: sphérocytose) - accidents transfusionnels Immunisation foeto-maternelle • ATCD mère : grossesses antérieures, avortement, transfusion • Clinique ◦ictère + pâleur ◦HSMG ◦anasarque foeto-placentaire ◦MFIU • Bilirubine libre +++ • Anémie • Test de Coombs Direct + • => Neurotoxicité +++ b- Ictère sans hémolyse • Ictère du prématuré / infection / polyglobulie / jêune • "Prolongé" = Hypothyroïdie/ Maladie de Gilbert / Maladie de Criggler Najar / Sténose du pylore • BSS - résorption / ictère au lait maternel / ictère physiologique Ictère physiologique Ictère pathologique Nu autres signes absent le premier jour début < 24h (précoce) résolutif à J10 ictère prolongé < 250 micromoles/l intense 2- Ictère à bilirubine conjuguée • Syndrome cholestatique ◦Selles décolorées et urines foncées, bilirubine conjuguée +++ ◦atrésie des VB, sténose des VB, kyste du cholédoque, paucité ductulaire ◦SFA => anoxie hépatique ◦mucoviscidose, galactosémie, tyrosinémie, diminution alpha-1-antitrypsine ◦choléstase bénigne <= alimentation parentérale • Syndrome infectieux ◦hépatites infectieuses ◦infection urinaire ◦septicémie IV- TRAITEMENT 1- Buts - faire baisser la bilirubinémie - prévenir l'ictère nucléaire (ictères à bilirubine libre) - prévenir la cirrhose (atrésie des VB) - traiter la cause 2- Moyens a- Non médicamenteux - photothérapie - EST (exsanguino-transfusion) - arrêt médicaments - nursing - alimentation adaptée b- Médicaments - albumine - traitement étiologique 3- Indications a- Ictère à bilirubine libre - photothérapie: ictère à bilirubine libre (selon bilirubinémie, poids, durée de l'ictère) - EST si : • J1 bilirubine totale > 170 micromoles • J3 bilirubine totale > 340 micromoles • bilirubine non liée > 1,5 micromoles - arrêt transitoire allaitement maternel si ictère au lait maternel - albumine si hypoalbuminémie < 30g/l "prématuré" ou bilirubine non liée > 0,8 micromoles - traitement étiologique - évaluer efficacité traitement • modification courbe de bilirubinémie • 3 traitements ◦photothérapie conventionnelle ◦photothérapie intensive ◦EST (albumine accessoirement) • évaluer dynamique ◦vitesse augmente suivant le pallier du traitement ◦passer pallier suivant si insuffisant b- Ictère à bilirubine conjuguée => traitement étiologique c- Dans tous les cas - nursing - alimentation CONCLUSION - fréquent chez les prématurés - début < 24 heures, toujours pathologique - Si précoce: hémolyse ou IMF - Si prolongé: anomalies des voies biliaires ou métaboliques ou endocriniens - Ictère au LM et surtout physiologique = diagnostic d'élimination - gravité= ictère nucléaire (libre) / cirrhose (atrésie des voies biliaires) uploads/Sante/ ictere-neonatal.pdf