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68 L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008 chirurgie parodontale 1 et 2.

68 L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008 chirurgie parodontale 1 et 2. Lambeau positionné latéralement associé à une greffe conjonctive. 1 2 C. Mattout et P. Mattout Rubrique GEPI L a g reffe c o n j o n c t i v e Proposée en 1980 pour augmenter le volume des crêtes édentées (7) la greffe conjonctive fut très rapidement utilisée pour recouvrir les dénudations radiculaires (8). Au départ partiellement désépithélialisée et associée à un lambeau repositionné (c'est-à-dire remis dans sa position initiale), elle fut ensuite associée à un lambeau positionné coronairement comportant pour certains des incisions de décharge alors que d’autres réalisent un simple tunnel. T rès utilisée au maxillaire supérieur, beau- coup moins à la mandibule, cette inter- vention reste pour de nombre u x praticiens très complexe tant dans ses indications que dans sa réalisation technique. Nous allons tenter de préciser ici ses indications et ses diff é- rentes variantes. 69 L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008 la greffe conjonctive Les indications du recouvrement radiculaire par la chirurgie plastique parodontale - L ’hypersensibilité dentinaire peut être traitée par les agents désensibilisant, la dentisterie restauratrice ou la chiru r- gie plastique. - L’accumulation de plaque, due à un contour irrégulier de la gencive, peut ê t re traitée après le contrôle du facteur bactérien par la chirurgie plastique. - Mais c’est la demande esthétique du patient qui est la principale indication de la chirurgie plastique (4). Une fois l’option chiru rgicale choisie, il est fondamental de déterminer le niveau de recouvrement qui peut être obtenu. L’examen clinique et radiographique p e rmettra de déterminer le niveau de l’os dans les régions interpro x i m a l e s , la limite apicale de la récession par r a p p o rt à la ligne de jonction muco- gingivale et ainsi la classe de Miller (10). Si la récession appartient à la classe I ou II de Miller, le re c o u v re ment pourr a ê t re complet en choisissant, bien sûr, une technique chiru rgicale appro p r i é e . Il sera par contre partiel pour une récession de classe III ou IV où il ne dépassera pas le niveau osseux inter- proximal. Avant d’opter pour une technique de la chiru rgie plastique, gre ffe épithélio- conjonctive de re c o u v rement, lambeau positionné latéral ou gre ffe conjonc- tive, il faut savoir qu’un certain nombre de facteurs peuvent affecter le résultat clinique du recouvrement. Si les facteurs liés au patient (tabac, niveau d’hygiène, état général) condi- tionnent la réussite de toutes les chiru r- gies parodontales, c’est, en chiru rg i e plastique, la morphologie du défaut et les détails de la technique chirurgicale qui influent sur le pronostic. On citera, h o rmis la classe de Miller, la pro f o n- deur et la largeur du défaut ainsi que la présence de gencive attachée apicale- ment à la récession, mais aussi l’habileté de l’opérateur, la taille du lit receveur et de la greffe et la tension des lambeaux de recouvrement (11). Les indications de la greffe conjonctive En présence de gencive attachée dans les secteurs adjacents mésial ou distal, le lambeau positionné latéralement peut être une bonne option, en sachant qu’il peut être aussi combiné à une gre ffe conjonctive pour épaissir le pédi- cule déplacé et protéger le site donneur (fig. 1 et 2). À la mandibule, la présence de freins et d’insertions musculaires ainsi que l’exiguïté du vesti- bule, peuvent faire opter pour une gre ffe épithélio-conjonctive de re c o u v re - ment surtout en présence de récessions multiples. Mais aujourd’hui, devant la demande esthétique croissante, les auteurs s’accordent à privilégier la g re ffe conjonctive. Le re c o u v rement moyen est de 57 à 98 % avec une moyenne pour toutes les études de 84 % (14). Quelques questions se posent : - faut-il recouvrir totalement la gre ffe conjonctive et ainsi risquer de rétré- cir le vestibule ? - les incisions de décharge sont-elles indispensables ? - peut-on la réaliser à la mandibule ? - les résultats sont-ils supérieurs à un simple lambeau positionné coronai- rement qui éviterait le prélèvement palatin ? Greffe conjonctive pure ou partiellement désépithélialisée ? Dans la technique initiale proposée par Langer (9) afin de ne pas interf é re r sur la profondeur du vestibule, la gre ffe n’était pas entièrement re c o u v e rt e par le lambeau, elle comportait alors un lambeau épithélial. Cette technique présente deux inconvénients, elle est plus difficile à réaliser et parfois le lambeau exposé se nécrose. Ce ne sera donc pas notre option de choix bien qu’il soit possible d’obtenir ainsi un re c o u v rement important (fig. 3 et 4) mais moins prévisible qu’avec une technique simplifiée. C’est pourquoi une des p re m i è res variantes proposées par les auteurs fut d’associer cette gre ff e conjonctive à un lambeau positionné coronairement (2, 6). Les papilles seront désépithélialisées sur une hauteur correspondant à la zone radiculaire à recouvrir. L ’analyse de résultats cliniques montre un recouvrement prévisible et une modification intéressante du lambeau tracté même dans des cas où il ne subsistait que très peu de gencive attachée apicalement à la récession (fig. 5 , 6 et 7, 8). La hauteur de gencive attachée résiduelle ne semble pas influen- cer le recouvrement. 3 et 4. Greffe conjonctive partiellement désépithélialisée associée à un lambeau r e p o s i t i o n n é . 3 4 70 L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008 chirurgie parodontale Faut-il systématiquement réaliser des incisions de décharge ? Raetzke en 1985 (13), Bruno en 1994 (2) et finalement Zucchelli et De Sanctis en 2000 (15) proposent de supprimer les inci- sions de décharge, parfois en étendant davantage le lambeau et donc en traitant un nombre plus important de récessions. On obtient ainsi un résultat esthétique optimum sans cicatrice blanchâtre inesthétique et on améliore l’apport vasculaire du lambeau. En contre p a rtie la dissection du lambeau en épaisseur partielle est plus délicate, les risques de déchirement sont plus importants et l’amarrage du greffon apicalement aux fibres périostées est impossible. Cette variante aura notre préférence en cas de récessions multiples peu profondes ou la gre ffe conjonctive de hauteur réduite pourra être simplement fixée par une suture suspensive faisant le tour des dents (fig. 9, 10, 11, 12, 13). Mais en cas de récession profonde lorsqu’une gre ffe large et haute aura besoin d’être stabilisée au niveau apical nous opte- rons encore pour les incisions de décharge (fig. 14, 15, 16). 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5 et 6. Greffe conjonctive associée à un lambeau positionné coronairement. 7 et 8. Greffe conjonctive associée à un lambeau positionné c o r o n a i r e m e n t . 9, 10, 11, 12, 13. Récessions multiples traitées par une greffe conjonctive associée à un lambeau positionné coronairement sans décharge. 71 L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008 la greffe conjonctive Peut-on réaliser des greffes conjonctives à la mandibule ? La situation du complexe muco-gingival est diff é rente au maxillaire et à la mandibulaire. L ’accès au bro s s a g e est souvent rendu impossible par la présence de fibres musculaires très toniques supprimant totalement la profondeur du vestibule. C’est pourquoi il est parfois difficile de libérer des lambeaux sans tension à la mandibule. Or, plus la tension du lambeau est faible plus la correction de la récession sera importante (12). Ce sont ces raisons qui ont fait diminuer les indications de la gre ffe conjonctive à la mandibule. Si le vesti- bule est encore présent et que le lambeau positionné coro n a i re m e n t peut recouvrir une gre ffe conjonctive sans tension des résultats inté- ressants, en terme de re c o u v rement, peuvent être obtenus (fig. 17, 18, 19, 20, 21 et 22). 14 15 16 20 21 22 17 18 19 14, 15 et 16. La largeur de la récession et la nécessité de fixer la greffe au périoste ont indiqué des incisions de décharge. 17, 18, 19, 20, 21, 22. Récessions mandibulaires traitées par une greffe conjonctive associée à un lambeau positionné coronairement sans décharge. 72 L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008 chirurgie parodontale Que peut-on obtenir avec un simple lambeau positionné coronairement ? Avec ce type d’intervention, le recouvre- ment rapporté est de 50 à 98 % avec une moyenne pour toutes les études de 78 % (3). Remis dernièrement au goût du jour par De Sanctis et Zuchelli en 2007 (4) avec un taux de recouvrement de 96 % à 3 ans, ce lambeau est un lambeau d’épaisseur p a rtielle (au niveau des papilles), totale (sur la partie recouvrant la récession), puis p a rtielle (pour être uploads/Sante/ idvol90n3p68-72.pdf