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IV.2 – Endocardites Diagnostic à évoquer chez tout sujet fébrile ayant un souff

IV.2 – Endocardites Diagnostic à évoquer chez tout sujet fébrile ayant un souffle valvulaire Cependant, environ 40% des EI (Endocardites Infectieuses) surviennent sur cœur apparemment sain (S. aureus +++) DIFFERENTES TYPES D’ENDOCARDITES 1. Différenciées selon le mode évolutif - Endocardite subaigue/lente (maladie d’Osler) : installation progressive des signes sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois : germes peu virulents (Streptocoques viridans, staphylocoques à coagulase négative +++) - Endocardite aigue (gravité +++) : installation rapide en quelques jours d’un sepsis grave, avec complications (emboles septiques, lésions valvulaires) : germes très virulents (S. aureus, champignons, P. aeruginosa et BGN +++) 2. Différenciées selon la localisation - Endocardite du cœur gauche (90%) : atteinte valve mitrale, valve aortique - Endocardite du cœur droit (10%) : atteinte valve tricuspide, valve pulmonaire 3. Différenciées selon le type de valve - Endocardite sur valve native - Endocardite sur valve prothétique (gravité ++) o Précoce (< 1 an après la chirurgie) : acquisition peropératoire de l’EI +++ o Tardive (> 1 an après la chirurgie) PRINCIPAUX AGENTS INFECTIEUX 1. EI à hémocultures positives (90% des cas d’EI) Streptocoques et entérocoques - Streptocoques viridans d’origine bucco-dentaire - Streptococcus bovis (streptocoque D) d’origine digestive : sa présence doit faire rechercher polype/cancer colorectal  coloscopie - Entérocoques d’origine digestive (et urinaire) Staphylocoques - Origine cutanée (toxicomanie IV, cathéter, plaies infectées, furoncles, brûlures…) - S. aureus (80% des staphylocoques isolés, très virulent EI aigue sur valve saine +++) - Staphylocoques à coagulase négative (surtout sur prothèse, beaucoup moins virulents  EI subaigue +++) 2. EI à hémocultures négatives Majorité des cas : à cause d’une antibiothérapie préalable  arrêt des ATB (si possible) et réalisation de nouvelles hémocultures Organismes exigeants (croissance difficile voire impossible) : - Streptocoques déficients  + pyridoxal - BGN du groupe HACCEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophage, Eikenella corrodens, Kingella kingae) - Levures (Candida) et moisissures (Aspergillus) - Coxiella burnetii, mycobactéries, Brucella, Bartonella, Legionella, Chlamydia…  Dans ces cas : techniques spéciales d’hémocultures (incubation prolongée, milieux enrichis), sérologies, culture cellulaire, amplification génique (PCR) Cas du Toxicomane IV - Endocardite du cœur droit (atteinte de la valve tricuspide dans 60% des cas ; fréquence des atteintes plurivalvulaires) - Fréquence des emboles septiques pulmonaires  toux, dyspnée fébrile, hémoptysie, douleur thoracique… Défaillance cardiaque droite exceptionnelle - Souvent associée à une ID (VIH+) : CD4 < 200/mm - Germes : staphylocoques (60%), streptocoques et entérocoques (20%), P. aeruginosa et autres BGN (10%), Candida (5%), plurimicrobiens - Récidives fréquentes (poursuite de la toxicamanie) PHYSIOPATHOLOGIE DE L’EI - Symptômes généraux (bactériémie continue) : fièvre > 38°C, AEG, amaigrissement, splénomégalie, infections métastatiques à distance - Emboles septiques (Candida, S. aureus +++)  phénomènes vasculaires o Anévrisme « mycotique », hémorragies viscérales, érythème de Janeway (placards érythémateux palmo-plantaires) o Emboles systémiques (SNC, rate, reins, TD, os et articulations, extrémités) en cas d’endocardite du cœur gauche o Emboles pulmonaires en cas d’endocardite du cœur droit (toxicomanes IV +++) - Phénomènes immunologiques : dépôts de CI circulants, lésions de vascularites (glomérulonéphrite, nodules d’Osler, purpura conjonctivale ou tâches de Roth), positivité du facteur rhumatoïde - Complications locales o Lésions valvulaires  insuffisance valvulaire, plus rarement, obstruction valvulaire  apparition (ou majoration) d’un souffle, d’une insuffisance cardiaque o Extension possible aux structures voisines (myocardite, péricardite, abcès, arythmie…) DIAGNOSTIC 1. En cas de chirurgie (ou autopsie)  Analyse microbiologique et histologique des tissus EI certaine si - Microorganisme identifié par la culture ou l’examen histologique d’une végétation, d’une végétation qui a embolisé ou d’un abcès intracardiaque - Ou lésions histologiques : végétation ou abcès intracardiaque avec aspect histologique d’EI 2. En absence de chirurgie : critères de Duke (modifiés) basés sur 3 volets Hémocultures - Positifs dans 90% des cas avec les milieux usuels - Suspicion d’EI doit être signalée au laboratoire (germes exigeants) Critères majeurs : hémocultures positives - Germe typique d’EI dans au moins 2 hémocultures : streptocoques viridans, streptococcus bovis, bactérie du groupe HACCEK, S. aureus, Enterococcus spp. - Hémocultures positives de façon persistante avec un germe susceptible de causer une EI (3 hémocultures sur 3 ou 2 hémocultures prélevées à > 12h d’intervalle) - En cas d’hémocultures négatives o Rechercher une antibiothérapie préalable +++ o Penser aux germes à croissance difficile ou impossible sur milieux usuels Critère mineur : hémocultures positives mais ne rentrant pas dans la définition des critères majeurs ou démonstration sérologique d’une infection évolutive à un microorganisme susceptible de causer une EI Echographie et auscultation cardiaque - Echographie transthoracique (ETT) ou transoesophagienne (ETO) - Sensibilité ETO >>> ETT Critères majeurs : atteinte endocardique prouvée - Lésions caractéristiques à l’échocardiographie (ETO +++) : végétation, abcès, désinsertion partielle de prothèse valvulaire - Apparition d’un souffle de régurgitation valvulaire à l’auscultation cardiaque Arguments cliniques Critères mineurs - Prédispositions : cardiopathies préexistante, toxicomanie IV - Fièvre > 38°C - Phénomènes vasculaires : embole artériel majeur, infarctus pulmonaire septique, anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragie conjonctivale, érythème de Janeway - Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaries d’Osler, tâches de Roth, facteur rhumatoïde + Endocardite infectieuse certaine si 2 critères majeurs ou 1 critère majeur + 3 critères mineurs ou 5 critères mineurs TRAITEMENT (ESC GUIDELINES 2009) 1. Antibiothérapie indispensable - Adaptée au microorganisme et à sa sensibilité aux antibiotiques - Forte dose, bactéricide (synergie : associations +++), prolongée, par voie parentérale - Pour les EI sur valve prothétique : traitement plus long que sur valve native (6 semaines vs 2- 6 semaines) mais identique (sauf staphylocoques) Traitement empirique EI sur valve native ou prothétique > 1 an après la chirurgie Cibles = staphylocoques, streptocoques, HACCEK, Bartonella spp. Ampicilline, sulbactam ou amoxicilline, ac. Clavulanique + gentamicine (en 2 – 3 doses) En cas d’allergie a la pénicilline : Vancomycine + Gentamine + Ciproflocaxine Si suspicion de Bartonella : + doxycycline Valve native : 4 semaines Valve prothétique : 6 semaines EI sur valve prothétique < 1 an après la chirurgie Cibles : staphylocoques méti-R et BGN non-HACCEK Vancomycine + Rifampicine + Gentamicine (en 2-3 doses) 6 semaines 6 semaines 2 semaines Endocardites à streptocoques et entérocoques Streptocoques sensibles à la pénicilline G (CMI < 0,125 mg/L) Standard : pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone Allergie aux beta-lactamines : vancomycine Valve native : 4 semaines Valve prothétique : 6 semaines Court : pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone + gentamicine ou nétilmicine 1 dose En cas d’EI non compliquée sur valve native : 2 semaines Streptocoques de moindre sensibilité à la pénicilline G (CMI > 0,125 mg/L) Standard : pénicilline G ou amoxicilline + gentamicine (en 1 dose) Allergie aux beta-lactamines : vancomycine + gentamicine (en 1 dose) Valve native : 4 semaines Valve prothétique : 6 semaines + aminoside 2 semaines Entérocoques Standard : amoxicilline + gentamicine (en 2 – 3 doses) Allergie aux beta-lactamines : vancomycine + Gentamicine Résistances fréquentes  adapter selon l’ATBG Valve native : 4 – 6 semaines Valve prothétique : 6 semaines (y compris aminoside) Endocardites à staphylocoques Valve native Staphylocoques méti-S Oxacilline + gentamicine 4 – 6 semaines 3 – 5 jours Allergie à la pénicilline ou staphylocoque méti-R Vancomycine + gentamicine 4 – 6 semaines 3 – 5 jours Valve prothétique Staphylocoques méti-S Oxacilline + Rifampicine + Gentamicine (en 2 – 3 doses) >6 semaines >6 semaines 2 semaines Allergie à la pénicilline ou staphylocoque méti-R Vancomycine + Rifampicine + Gentamicine (en 2 – 3 doses) >6 semaines >6 semaines 2 semaines ATBG et R du Staphylocoque - Pénicillinase de classe A (95% des souches de S. aureus)  R à toutes les pénicillines sauf pénicillines M (oxacilline, cloxacilline, méticilline) ; sensibilité restaurée par les inhibiteurs de beta-lactamases - Méticillino-résistance (SARM) : production de PLP2a (produit du gène mecA) de faible affinité pour les beta-lactamines  R à toutes les beta-lactamines (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes) - Inactivation enzymatique des aminosides  phénotypes de résistance : K, KT, KTG (80% des SARM sont de phénotype KT)1. Les souches R à la gentamicine sont R à tous les aminosides - Souches GISA (Glycopeptides Intermediate Staphylococcus aureus) rares - ATBG éventuellement utilisés en cas souche multirésistance : daptomycine (lipopetide), linézolide (oxazolidinone), quinupristine-dalfopristine (streptogramineà Endocardites à champignons (Candida, Aspergillus) : Antifongiques utilisables (seuls ou en association) 1 K = résistance kanamycine et amikacine ; T = R tobramycine ; G = R gentamicine et nétilmicine - Polyènes (amphotéricine B et ses dérivés lipidiques) - Antimétabolite analogue des bases pyrimidiques (flucytosine 5-FC) - Azolés (Fluconazole, voriconazole) - Echinocandines (Caspofungine) Traitements LONGS 2. Chirurgie cardiaque (50% des cas) Objectifs - Eliminer le foyer infectieux - Reconstruction cardiaque (remplacement ou réparation valvulaire) Fonction de plusieurs paramètres - Caractéristiques du patient : âge avancé, valve prothétique, diabète, comorbidités - Complications : défaillance cardiaque, défaillance rénale, choc septique.. - Signes échocardiographiques : lésions valvulaires, taille de la végétation > 10mm Indications : en cas de pronostic sévère +++ - Insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement médical - Infection non contrôlée malgré l’antibiothérapie (fièvre et hémocultures positives au-delà de 7 – 10j ; champignons ou germes multirésistants) - Prévention d’embolies graves 3. Recherche et traitement de la porte d’entrée (avulsion dentaire, retrait uploads/Sante/ iv-2-endocardites.pdf