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Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 3, pp. 132-145 Masson, Paris, 1997 NOTE DE TEC

Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 3, pp. 132-145 Masson, Paris, 1997 NOTE DE TECHNIQUE Bilan kinésithérapeutique spécifique de l'obstruction bronchopulmonaire de l'enfant (**) G. POSTIAUX (*) (*) Groupe d'étude pluridisciplinaire stéthacoustique, rue de Miaucourt, 43, B-6]80 Courcelles. Centre Hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola, Service de Médecine Interne, B-606] Montignies-sur-Sambre. Le choix interventionnel du kinésithérapeute repose sur l'identification précise des quatre types de troubles ventilatoires obstructifs de l'enfant. L'arbre de décision kinésithé- rapeutique s'appuie sur la collection d'un ensemble de signes cliniques qui constitue le bilan spécifique du kinésithérapeute respira- toire. Lié à une sémiologie précise qui précède et guide le choix technique du kinésithéra- peute, le bilan kinésithérapeutique spécifique établit un processus d'évaluation de l'obs- truction bronchique complémentaire du dia- gnostic médical. Il permet de construire les syndromes stratégiques de la kinésithérapie en situant avec précision le siège, le type et la nature de l'obstruction bronchique. Cette manière de voir implique que l' étiquette dia- gnostique ne possède plus un caractère déter- minant la conduite du traitement. L'arbre de décision systématise et simplifie la démarche kinésithérapeutique en limitant le choix tech- nique aux quatre seuls modes ventilatoires possibles: une inspiration lente ou forcée, une expiration lente ou forcée. L'arbre de décision kinésithérapeutique peut servir de fil conduc- teur pour l'enseignement de la kinésithérapie respiratoire. (**) Extrait d'un ouvrage à paraître aux éditions Deboeck- Université à Bruxelles. ... Tirés à part: G. POSTIAUX, à l'adresse ci-dessus. Introduction Le présent article s'inscrit dans la définition du décret de compétence qui vise à établir la fiche technique du matériel dont devrait disposer le kinésithérapeute respiratoire dans son cabinet. A notre sens et sur base du présent travail, le maté- riel d'évaluation devrait comprendre: stéthoscope, oxymètre de pouls, mesureur du débit expiratoire de pointe, spiromètre incitatif, écouvillons pour prélèvement des sécrétions et par mesure de sécurité: ballonnet de réanimation, aspirateur bronchique, une petite bouteille d'oxygène, équipement pour l'administration des aérosols (nébulisation), bronchodilateurs en solution pour aérosol ou en injection sous-cutanée en cas de crise majeure menaçant la vie. Dans un ouvrage précédent [1], nous présen- tions un arbre de décision thérapeutique destinéà guider le choix interventionnel du kinésithéra- peute chez l'adulte. Fidèle à l'approche essen- tiellement clinique qui présidait à cette démarche décisionnelle, nous présentons ici un arbre de décision adapté à la pédiatrie. Fondamentalement, il représente un cheminement similaire fondé principalement sur l'auscultation pulmonaire au sens large, c'est-à-dire où intervient non seulement l'auscultation thoracique médiate, mais aussi l'écoute immédiate des bruits à la bouche. Lié à une sémiologie précise qui précède et guide le choix technique du kinésithérapeute, cet arbre de décision au travers du bilan kinésithérapeutique spécifique établit un processus d'évaluation de l'obstruction bronchique qui permet de déterminer avec une précision suffisante le siège, le type et la nature de l'obstruction en Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 3 133" situant son niveau dans une vision étagée de l'arbre aérien, conformément aux propriétés ana- tomiques et fonctionnelles locales de celui-ci et plus particulièrement en rapport avec les diffé- rents types d'écoulement aérien. L'expérience a montré que le bilan kinésithé- rapeutique, vu sa spécificité, est capable de révé- ler des encombrements bronchiques que le simple examen clinique, fondé sur la seule auscultation thoracique médiate, ne peut mettre en évidence s'il n'est accompagné de ces manœuvres physiques spécifiques que nous appelons manœuvres d'appel. Non objectivés, ces encombrements sont responsables d'une symptomatologie que l'on explique mal, donnant parfois lieu à un grand nombre d'examens paracliniques complémentaires coûteux, voire agressifs sans pour autant apporter de réponse satisfaisante à l'inquiétude bien légitime de la famille. C'est à ce titre que le bilan kinésithérapeutique spécifique ici présenté s'est avéré un précieux outil complémentaire du diagnostic médical. Il est entré dans notre pratique journalière d'évaluer ainsi des nourrissons ou de jeunes enfants à la demande expresse du médecin traitant. Nous verrons que ce bilan précis guide ensuite l'intervention technique du kinésithérapeute et objective son action. 1. Démarche analytique et décisionnelle générale en kinésithérapie Un arbre de décision est un cheminement ana- lytique circonscrit qui s'inscrit dans un processus opérationnel plus général qui, dans le cas de la kinésithérapie, procède d'une démarche analy- tique et décisionnelle en trois temps (jig. 1). L'information La prescription médicale informe du diagnostic et des soins attendus, conduit le thérapeute àrencontrer le malade et à réaliser son propre exa- men clinique à visée stratégique. Un temps de réflexion C'est le second temps de l'analyse qui doit défi- nir les objectifs et guider le choix des moyens àmettre en œuvre, à partir de réponses à des ques- tions et des sous-questions qui constituent l'arbre de décision proprement dit; c'est le temps de syn- thèse qui intègre les signes recueillis, spontanés ou appelés. En groupant les paramètres cliniques le kinésithérapeute créera les syndromes straté- giques spécifiques à la kinésithérapie. Ces syn- dromes stratégiques résultent de l'association de paramètres cliniques sollicités ou suscités au moyen d'une manœuvre physique d'appel. Ceci sera mieux compris au travers d'un exemple. ApPLICATION N° 1 : UN BILAN EN DEUX TEMPS Il s'agit d'un enfant de 3 ans adressé au kinésithérapeute pour la détection et l'évaluation d'un encombrement bron- chique. Les seuls signes cliniques évoqués par l'entourage sont une toux rare et une diminution occasionnelle de l'ap- pétit. Cette symptomatologie dure depuis quelques jours et incite le médecin de famille à faire appel aux soins d'un kinésithérapeute. La saturation oxyhémoglobinée mesurée par oxymétrie pulsée affiche une valeur normale de 98 %. La Désobstruction Rhinopharyngée Rétrograde-DRR et la Toux Provoquée-(TP) ne permettent pas de mettre en évidence un encombrement des voies aériennes extra- thoraciques et proximales (absence de craquements lors des manœuvres). Par contre, l'application de quelques 1 INFORMATION - prescription médicale 1 REFLEXION 1 - arbre de décision (voir figure 2) 1 APPLICATION-CONTRÔLE 1 - traitement - examen clinique - syndromes stratégiques - bilan spécifique (voir figure 3) - choix technique - évaluation ' ... FIG. 1. - Démarche analytique et décisionnelle générale en kinésithérapie. 134 Ann. Kinésithér., 1997, t. 24, n° 3 manœuvres d'Expiration Lente Prolongée-(ELPr) réalisées à 24 heures d'intervalle aboutissent à l'apparition de quelques rares craquements téléphasiques expiratoires entendus à la bouche alors que l'auscultation thoracique médiate révélait Une faible diminution d'intensité du bruit respiratoire normal dans la zone de projection du lobe moyen. Le kinésithérapeute pourra conclure à un encombrement probable des bronches moyennes dominant vrai- semblablement au niveau du lobe moyen. Diminution du bruit respiratoire normal en regard du lobe moyen et émission de craquements rares lors de l'ELPr au deuxième jour SOnt donc des signes individuels qui en association permettent de conclure à l'encombrement du lobe en question. En l' occurence, le bilan kinésithérapeu- tique est venu compléter l'examen médical et confirmer l'éventualité de l'encombrement. A ce stade de réflexion, deuxième temps de l'analyse, il ne s'agit pas pour le kinésithérapeute de refaire l'examen médical complet mais bien d'apprendre à saisir un ensemble de signes solli- cités par ses manœuvres spécifiques qui relèvent de la compétence et de la spécialisation du kiné- sithérapeute respiratoire. Ces signes auront permis de définir une attitude thérapeutique correcte. Est- ce à dire que des signes différents interpellent le médecin et le kinésithérapeute? Non bien sûr, la maladie et les malades n'en créent pas de différents pour l'un et l'autre. Mais chacun prend en compte les signes plus spécifiques à son approche. On saisit ici l'importance des signes « appelés, suscités, provoqués ou encore démas- qués» par des manœuvres kinésithérapeutiques spécifiques dépassant le simple examen physique passif. Ceci constitue sans nul doute la richesse du bilan kinésithérapeutique et sa complémentarité vis-à-vis du diagnostic médical. A l'évidence ceci n'a donc rien à voir avec la dém~che diagnostique [2], car dans le cas décrit dans l'application qui précède, le kinésithérapeute n'a pas nommé la maladie, il n'a. fait que reconnaître la qualité acoustique des signes présentés: craquements en téléphase expiratoire (entendus à la bouche), diminution des bruits res- piratoires normaux et de les interpréter pour situer et préciser le type d'atteinte: encombrement bronchique siégeant vrais.emblablement au niveau du lobe moyen. Il n'a pas identifié cela comme les signes d'une éventuelle bronchite, d'une hypersécrétion due à la dentition, ou encore du décours d'une pneumopathie discrète. Comme on le pressent, ce deuxième temps de l'analyse décisionnelle constitue l'étape la plus importante celle du bilan kinésithérapeutique spécifique, le temps essentiel qui justifie l'action du kinésithé- rapeute. L'application et le contrôle Enfin vient le troisième temps de l'analyse décisionnelle qui voit le kinésithérapeute passer à l'application des techniques où sont mis en œuvre les moyens retenus au deuxième temps, ainsi qu'au contrôle de leurs effets. L'application précédente se poursuit alors de la manière suivante: APPLICATION n° 1 (suite) Un traitement est entrepris durant deux jours qui com- porte: - aérosolthérapie de solution physiologique - Expiration Lente Prolongée-ELPr et Toux Provoquée- TP. Quatre ou cinq expectorations sont recueillies à chaque séance; à la troisième séance l'enfant est asymptomatique, l'appétit est revenu, la toux a disparu, le traitement peut donc être suspendu [3]. Dans les situations d'urgence, ces trois temps s'entremêlent, se chevauchent, se corrigent ou sont quasi simultanés. Appliquant alors uploads/Sante/ kine-obstruction-bronchopulmonaire-enfant.pdf