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L’ANGOR D’EFFORT Dr Benlahcen BMA Médecine Introduction L’angine de poitrine e

L’ANGOR D’EFFORT Dr Benlahcen BMA Médecine Introduction L’angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde. La maladie coronarienne touche 25% des hommes après 50 ans Grande cause de morbidité ++ Représente plus de 10% de l’ensemble des décès Prédominance masculine Le risque féminin augmente après la ménopause (égale au risque masculin vers 80 an) La circulation coronaire L’angine de poitrine est un Les apports en oxygène dépendent de: Débit coronaire • La fréquence cardiaque • La contractilité myocardique • La tension pariétale * masse et volume du myocarde * pression intra VG La consommation en oxygène dépend de: Conséquences de l’ischémie myocardique 1. Métaboliques: * production de lactates (anaérobiose) 2. Hémodynamiques * hypo perfusion du sous endocarde * altération de la relaxation * atteinte de la contractilité 3. La douleur angineuse: traduit une ischémie prolongée, intense et étendue Étiologies de la maladie coronaire L’athérosclérose ( plus de 90% des cas ): *Entraîne des lésions sténosantes des tronc artériels proximaux *L’aggravation peut être accélérée par un spasme, une ulcération, une thrombose pariétale, une fissuration ou une hémorragie Autres étiologies: rares Facteurs de risque de l’athérosclérose Facteurs de haut risque: * Hypercholestérolémie * HTA * Tabac * Diabète Autres facteurs de risque: * Hérédité * Obésité * Stress * Sédentarité * Sexe masculin * Age Risque potentialisé et cumulé!.. L’athérosclérose coronaire, fréquente et grave.. Les plaques stables non sténosante n’induisent ni symptômes ni ischémie Les plaques stables sténosantes sont responsables de l’angor d’effort Les plaques instables sont responsables des tableaux cliniques graves = syndromes coronariens aigus ( angor instable et infarctus ) Forme typique = angor d’effort ETUDE CLINIQUE 1/-Forme typique = douleur++  Siége: médian, rétro sternal, en barre  Irradiation: épaule, bras, poignet, max inf  Déclenchée par: l’effort++  Type: constriction, étau, pesanteur, brûlure, angoissante++  Durée: brève++(après arrêt de l’effort)  Calmée par la trinitrine en moins d’une min 2/-Formes atypiques Circonstances de survenue: émotions, défécation.. Siége: épigastrique, dorsal.. Irradiations: Type: simple gène thoracique, simple essoufflement à l’effort .. NB: l’examen clinique en dehors de la crise est souvent normal L’ECG En dehors de la crise: * L’ECG peut être normal * peut montrer des signes de maladie coronarienne: - ischémie sous-épicardique - lésion sous-endocardique Pendant la crise: * souvent lésion sous-endocardique++ * il localise le territoire ischémié Lésion sous-endocardique SOUS DECALAGE DE ST LESION SOUS ENDOCARDIQUE Territoires myocardiques Épreuve d’effort Objectifs:- triple intérêt Diagnostique (dleur atypique) Pronostique Évaluer un traitement FMT = 220 – l’age Résultats Épreuve négative Épreuve positive Les examens isotopiques Echocardiographie de repos et de stress Scintigraphie myocardique Enregistrement Holter Coronarographie Échographie de stress Mêmes indications et contre indications que l’épreuve d’effort Elle est dite positive si apparition de troubles de la contractilité segmentaire signant l’ischémie dans le territoire atteint Ischémie d’effort à l’écho de stress Repos Effort Enregistrement HOLTER Intérêt = détecter l’ischémie myocardique silencieuse +++ La coronarographie Examen invasif ++ Abord artériel radial ou fémoral, puis cathétérisme rétrograde des ostiums des deux artères coronaires Indiquée devant toute ischémie myocardique diagnostiquée par les examens non invasifs Résultats Sténose unique ou multiple Atteinte mono-, bi- ou tri-tronculaire Caractère proximal ou distal de la sténose Caractère serré de la sténose Longueur de la sténose Qualité du lit d’aval Présence d’une circulation collatérale Recherche d’un spasme surajouté Donc permet de poser l’indication aux gestes de revascularisation coronaire Évolution Angor stable sensible au traitement Aggravation rapide ou progressive de l’angor devenant alors instable avec risque de complications: IDM, troubles du rythme ventriculaire, IVG, décès Facteurs de mauvais pronostic : tares associées et âge avancé Douleurs extracardiaques (…..) Douleurs thoraciques d’origine cardiaque: IDM, péricardite aigue, dissection aortique, embolie pulmonaire, HTAP sévère..  Anomalies pseudo-ischémiques de l’ECG *CMH *myocardite, péricardite.. Diagnostic différentiel Traitement Règles hygiéno-diététiques: éviter le stress, activité physique adaptée Correction des facteurs de risque de l’athérosclérose (sevrage tabagique, équilibre du diabète, réduction pondérale…) Prescription de statines afin de ramener le LDL Cholestérol à < 1g/l Antiagrégants plaquettaires:  * Aspirine 75 à 325 mg/jour  * Clopidogrel 75 mg/j Les IEC ou les sartans Médicaments anti-ischémiques Les dérivés nitrés: diminuent la pré et la post charge + effet coronaro-dilatateur Trinitrine: (dinitrate d’isosorbide) cp à 5, 10 et 20mg, patch ou spray Effets secondaires: céphalées, tolérance.. Les B.Bloquants: réduisent la demande d’O2 par le myocarde par réduction de la FC et la contractilité (objectif= FC<55/min aurepos et <100/min à l’effort) Indications La prescription de B.Bloquants, d’Aspirine et de statine est systématique = TRT de fond En cas de contre indication aux BB, prescription d’un inhibiteur calcique En cas de dysfonction VG associée, prescription d’un IEC ou un sartan Les DD sont indiqués comme traitement de la crise angineuse Le clopidogrel est indiqué chez les porteurs de stent Les techniques de revascularisation Angioplastie coronaire transluminale percutanée = PTCA Revascularisation chirurgicale par pontage aorto-coronarien La PTCA Technique : Avant Après Le pontage aorto-coronarien uploads/Sante/ l-x27-angor-d-x27-effort.pdf