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Endocardites de l’enfant et du petit enfant Endocarditis in children and infant

Endocardites de l’enfant et du petit enfant Endocarditis in children and infants M. Lefèvre (Praticien hospitalier) *, P. Guérin (Praticien hospitalier) Unité de cardiologie pédiatrique, Hôpital Mère et Enfant, centre hospitalier universitaire, 7, Quai Moncousu, 44093 Nantes cedex 1, France MOTS CLÉS Endocardite infectieuse ; Enfants KEYWORDS Infectious endocarditis; Children Résumé L’endocardite infectieuse (EI) est caractérisée par des lésions ulcérovégétantes de l’endocarde, valvulaire et accessoirement pariétal, consécutives à la greffe sur l’endocarde d’un micro-organisme bactérien ou plus rarement fongique. Chez l’enfant, l’EI est rare puisqu’elle représente de 0,40 à 1,35 ‰ des admissions dans les services pédiatriques et, malgré l’introduction de nouveaux antibiotiques, sa fréquence ne diminue pas. Les cardiopathies rhumatismales sont devenues très rares dans les pays développés et les endocardites de l’enfant compliquent essentiellement des cardiopa- thies congénitales dont certaines sont à très haut risque. Mais des endocardites aiguës peuvent survenir sur cœurs sains, habituellement dans un contexte de réanimation médicale prolongée. Les critères diagnostiques cliniques, bactériologiques et échographi- ques établis chez l’adulte ont été validés chez l’enfant, des difficultés persistent dont témoignent les délais du diagnostic par rapport à l’apparition des premiers symptômes. Les micro-organismes les plus fréquents restent les streptocoques et les staphylocoques avec toutefois une augmentation des bacilles à Gram négatif du groupe HACEK (Haemo- philus parainfluenzae, Haemophilus (anciennement Actinobacillus) actinomycetemcomi- tans, Cardiobacterium hominis, Eikenella et Kingella kingae), des micro-organismes fongiques, et des germes résistants. L’EI chez l’enfant, comme chez l’adulte, est une affection grave. Si la mortalité a baissé durant les deux dernières décennies, 50 % des patients qui survivent ont une aggravation de leur cardiopathie causale. L’antibiothérapie est bien codifiée mais dans 20 % des cas, un geste chirurgical est nécessaire, parfois en urgence à la phase aiguë. La prophylaxie de l’EI a été récemment révisée par le groupe de travail sur l’EI, et l’antibiothérapie préconisée varie selon le potentiel de complication bactérienne de la cardiopathie sous-jacente. Malheureusement, l’efficacité des mesures prophylactiques n’est pas constante et surtout ces mesures ne sont pas encore toujours appliquées...Il est donc indispensable de poursuivre et d’améliorer l’éducation des patients, de leurs familles, mais aussi de leurs médecins... © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Infectious endocarditis (IE) is characterised by necrotic and ulcerative lesions of valvular, and sometimes parietal, endocardium, secondary to an endocardial graft of bacterial or, less frequently, fungal micro-organisms. The incidence of IE is low in children, accounting for only 0.40 to 1.35 ‰ of all admissions in pediatric units, and does not decrease despite the widespread use of new classes of antibiotics. Acute rheumatic fever is now most unusual in developed countries. Therefore, IE occur mostly in children with congenital heart disease. However, they can also affect children with a normal heart, usually after prolonged intensive care. Although clinical, bacteriological, and * Auteur correspondant. Adresse e-mail : michele.lefevre@chu-nantes.fr (M. Lefèvre). EMC-Cardiologie Angéiologie 1 (2004) 242–255 www.elsevier.com/locate/emcaa © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcaa.2004.03.004 echocardiographic criteria used in adults have been validated in children, the diagnosis remains difficult and is still often delayed after the onset of the first symptoms. The micro-organisms most frequently encountered remain streptococci and staphylococci, but the incidence of Gram negative bacillus, resistant germs, and fungi is rising. IE is a severe disease in children as in adults. Although survival improved over the last two decades, 50 % of the surviving patients have a worsened cardiac condition after the resolution of IE. The use of antibiotics is well standardised, but surgery is required in 20 % of the patients, sometimes during the acute phase. IE prophylaxis was recently revised by the Working Group of IE, and the recommended antibiotherapy varies according to the type of underlying cardiac disease. Unfortunately, the efficacy of prophylaxis is not constant and, most of all, recommendations are not always followed... It is therefore mandatory to keep educating patients, their family, but also their practitioners... © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Introduction L’endocardite infectieuse (EI) est une pathologie rare qui, chez l’enfant et le petit enfant, se greffe essentiellement sur une cardiopathie congénitale opérée ou non, mais parfois sur un cœur sain dans un contexte de réanimation médicale prolongée. L’EI chez l’enfant et le petit enfant,6,15 comme chez l’adulte, est une pathologie grave potentiel- lement létale malgré les progrès diagnostiques liés à l’apport de l’échocardiographie et malgré les progrès thérapeutiques liés à l’introduction de nou- veaux antibiotiques efficaces et à l’élargissement des indications chirurgicales parfois portées en ur- gence, véritables gestes de sauvetage. La prévention de l’EI reste un problème difficile. Les mesures prophylactiques pourtant bien codi- fiées ne sont pas toujours possibles ni efficaces et surtout ne sont pas toujours appliquées. D’où la nécessité impérative d’informer régulièrement les patients et leurs familles sur le risque d’endocar- dite et de rappeler à chaque consultation qu’il faut rester vigilant... Épidémiologie Alors que chez l’adulte l’incidence de l’EI a pu être chiffrée par deux enquêtes épidémiologiques fran- çaises récentes17,33 à 31 cas/an/million d’habi- tants, chez l’enfant l’EI semble plus rare mais son incidence réelle est difficile à appréhender. Avec l’introduction de nouveaux antibiotiques efficaces, on aurait pu s’attendre à une diminution du nombre d’EI mais plusieurs études longitudina- les39,64,65 montrent au contraire une augmentation de leur fréquence : dans la série de Johnson, l’inci- dence de l’EI de l’enfant est passée de 0,22 ‰ admissions dans les années 1930 à 0,55 ‰ admis- sions dans les années 1970, Van Hare rapporte une incidence de 0,20 ‰ admissions en 1980 et 0,40 ‰ admissions entre 1986 et 1991, et Zuberbulher indi- que que l’incidence au cours des trois dernières décennies est passée de 0,16 ‰ à 0,33 ‰ admission. Entre 1977 et 1985, Parras53 indique une incidence plus élevée de 1,35 ‰ admissions mais il s’agit d’un centre de référence pour la chirurgie cardiaque pédiatrique. Cette progression peut être liée à plusieurs fac- teurs : l’amélioration des moyens diagnostiques d’EI, l’augmentation de l’espérance de vie des car- diopathies congénitales complexes en particulier, mais aussi, l’utilisation plus fréquente de cathéters centraux responsables d’EI sur cœur sain chez des enfants jeunes ou immunodéprimés. Avant l’âge de 2 ans, l’EI n’est sans doute pas aussi rare que ne le pensait Osler en 1885.52 Dans trois séries de la littérature5,8,29 regroupant 79 EI de l’enfant, 15 endocardites soit 18 % concernent des enfants de moins de 2 ans. Dans une autre série de 73 EI de l’enfant, 10 % sont des enfants de moins de 1 an.45 Pathogénie La genèse d’une EI9,18,23,27 nécessite la conjonction d’une lésion endothéliale et d’une bactériémie. L’endothélium peut être lésé par un flux sanguin véloce passant d’un régime de haute pression à un régime de basse pression au travers d’un orifice étroit (jet lesion). Il peut aussi être lésé par des traumatismes liés à la présence d’un cathéter en particulier au niveau du cœur droit. Cet endothé- lium lésé induit une thrombogenèse avec dépôt de plaquettes, fibrine, et globules rouges formant une lésion d’endocardite thrombotique stérile. S’il y a une bactériémie et que les bactéries virulentes survivent dans le flux sanguin, elles vont adhérer au thrombus stérile, de nouvelles strates de plaquettes et fibrine vont les recouvrir augmen- tant la taille de la végétation infectée. Les micro- 243 Endocardites de l’enfant et du petit enfant organismes au sein de cette végétation sont proté- gés des cellules phagocytaires et des mécanismes de défense de l’hôte ; ils prolifèrent et atteignent de hautes concentrations (107 à 1010 colonies par gramme de tissu). Les végétations sont localisées soit sur la lésion de jet de l’endothélium soit en aval de l’orifice où des tourbillons entraînent une stase des bactéries. Selon le site de la végétation et la virulence du germe, les lésions peuvent évoluer vers des des- tructions valvulaires (perforations, ruptures de cor- dage) responsables de régurgitations, vers un ané- vrisme ou une rupture pariétale dans les lésions endartérielles (coarctation, canal artériel, anasto- mose systémicopulmonaire), vers des abcès parié- taux ou des embolies à distance. La persistance d’antigènes étrangers induit une réponse immunologique qui peut entraîner des glo- mérulonéphrites ou des vascularites par dépôt de complexes immuns circulants dans les petits vais- seaux cutanés à l’origine des lésions de Janeway, nodules d’Osler, ou de lésions cutanées nécrotiques plus importantes (Fig. 1).43,62 Atteintes cardiaques sous-jacentes Cardiopathies congénitales Dans les pays développés, la plupart des EI de l’enfant compliquent une cardiopathie congénitale dont la fréquence est de 8 ‰ naissances vivantes. Rappel des principales cardiopathies congénitales La répartition des différentes cardiopathies congé- nitales à la naissance est rappelée dans le Ta- bleau 1. Il résume les données de huit grandes séries européennes et nord-américaines colligées par Hoffman35 qui regroupent 8 066 cardiopathies congénitales nées vivantes. Actuellement, 80 à 85 % de ces enfants survivront à l’âge adulte et la répar- tition des différentes malformations change avec l’âge. Certaines cardiopathies vont spontanément « guérir », par exemple des canaux artériels ou des communications interventriculaires (CIV) qui peu- vent se fermer spontanément. Beaucoup de malfor- mations sont opérées dans les premières années de vie et en l’absence de lésions résiduelles, ne com- uploads/Sante/ article-2-endocardite.pdf