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8 J.I. M. Sfax, N°34; Fév 20; 8 - 14 Résumé L’induction en séquence rapide est

8 J.I. M. Sfax, N°34; Fév 20; 8 - 14 Résumé L’induction en séquence rapide est une technique anesthésique indiquée chez les patients à «estomac plein». Une prémédication réduit le volume gastrique et augmente le pH gastrique. La préoxygénation est un élément capital de l’induction en séquence rapide. Une FeO2 qui doit atteindre 90%, est un témoin de l’efficacité de la préoxygénation. Une position proclive est bénéfique et elle est la plus appliquée dans le monde. Le propofol est le meilleur agent hypnotique chez les sujets présentant un état hémodynamique stable. L’étomidate et la kétamine sont les hypnotiques de choix chez les patients à état hémodynamique précaire. Le succinylcholine est le curare le plus utilisé dans le monde. Les propriétés émétisantes des morphiniques imposerait leur injection après protection des voies aériennes. Cependant, ils peuvent être administrés notamment chez les sujets cardiaques. L’efficacité de la pression cricoïdienne dans la prévention de l’inhalation est un sujet de controverses. Mot - clés: Induction séquence rapide ; Estomac plein ; Preoxygenation ; Pression cricoidienne ; Position. Abstract Rapid sequence induction is an anesthetic technique indicated in "full stomach" patients. Premedication reduces gastric volume and increases gastric pH. Pre-oxygenation is a key element of rapid sequence induction. FeO2, which must reach 90%, is a witness of the effectiveness of pre-oxygenation. A proclive position is beneficial and it is the most applied position in the world. Propofol is the best hypnotic agent in subjects with stable hemodynamic status. Etomidate and ketamine are the hypnotics of choice in patients with precarious hemodynamic status. Succinylcholine is the most used curare in the world. The emetic properties of opioids would require their injection after protection of the airways. However, they can be administered especially in cardiac subjects. The effectiveness of cricoid pressure in the prevention of inhalation is a subject of controversy. Keywords: Rapid sequence induction; Full stomach; Preoxygenation; Cricoid pressure; Position. ﻣﻠﺨﺺ اﻟﺤﺚ اﻟﺘﺴﻠﺴﻠﻲ اﻟﺴﺮﯾﻊ ھﻮ ﺗﻘﻨﯿﺔ ﻣﺨﺪرة ﻣﺒﯿﻨﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﺬﯾﻦ ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ"اﻟﻤﻌﺪة اﻟﻤﻠﯿﺌﺔ اﻷدوﯾﺔ ﻗﺒﻞ اﻟﺘﺨﺪﯾﺮ و ﻏﺎﯾﺘﮭﺎ ھﻮ اﻟﺘﻘﻠﯿﻞ ﻣﻦ ﺣﺠﻢ اﻟﻤﻌﺪة وﻣﻤﺎ ﯾﺰﯾﺪ ﻣﻦ درﺟﺔ اﻟﺤﻤﻮﺿﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﻌﺪة. اﻷﻛﺴﺠﯿﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﺘﺨﺪﯾﺮ ﯾﺒﻘﻰ ﻋﻨﺼﺮا أﺳﺎﺳﯿﺎ ﻓﻲ اﻟﺤﺚ اﻟﺘﺴﻠﺴﻠﻲ اﻟﺴﺮﯾﻊ ﺟﺰء اﻟﺰﻓﯿﺮﻣﻦ اﻷﻛﺴﺠﯿﻦ ﯾﺠﺐ أن ﺗﺼﻞ إﻟﻰ90 ، ھﻮ٪ ﺷﺎھﺪ ﻋﻠﻰ ﻓﻌﺎﻟﯿﺔ اﻷﻛﺴﺠﯿﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﺘﺨﺪﯾﺮ. ﻣﻮﺿﻊ اﻟﺮأس إﻟﻰ ﻓﻮق ﻣﻔﯿﺪ وھﻮ اﻷﻛﺜﺮ ﺗﻄﺒﯿﻘﺎ ﻓﻲ اﻟﻌﺎﻟﻢ. اﻟﺒﺮوﺑﻮﻓﻮ ل ھﻮ أﻓﻀﻞ ﻣﺎدة ﻣﻨﻮﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﻮاد ذات اﻟﺤﺎﻟﺔ ذات اﻟﺪورة اﻟﺪﻣﻮﯾﺔ اﻟﻤﺴﺘﻘﺮة . اﻹﯾﺘﻮﻣﯿﺪات واﻟﻜﯿﺘﺎﻣﯿﻦ ھﻲ اﻟﻤﻨﻮﻣﺎت اﻟﻤﻔﻀﻠﺔ ﻟﺪى اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﺬﯾﻦ ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺪورة اﻟﺪﻣﻮﯾﺔ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺴﺘﻘﺮة. ﺳﻜﺴﯿﻨﯿﻞ ﻛﻮﻟﯿﻦ ھﻮ اﻟﻤﺎﻧﻊ اﻟﻌﺼﺒﻲ اﻟﻌﻀﻠﻲ اﻷﻛﺜﺮ اﺳﺘﺨﺪاﻣﺎ ﻓﻲ اﻟﻌﺎﻟﻢ. ﺗﺘﻄﻠﺐ اﻟﺨﺼﺎﺋﺺ اﻟ ﻤﻘﯿﱢﺌﺔ ﻟﻸﻓﯿﻮﻧﯿﺎت ﺣﻘﻨﮭﺎ ﺑﻌﺪ ﺣﻤﺎﯾﺔ اﻟﺸﻌﺐ اﻟﮭﻮاﺋﯿﺔ. ﻓﻌﺎﻟﯿﺔ اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺤﻠﻘﻲ ﻓﻲ اﻟﻮﻗﺎﯾﺔ ﻣﻦ اﻻﺳﺘﻨﺸﺎق ھﻮ ﻣﻮﺿﻮع ﻟﻠﺠﺪل. اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻟﻤﻔﺎﺗﯿﺢ: اﻟﺤﺚ اﻟﺘﺴﻠﺴﻠﻲ اﻟﺴﺮﯾﻊ;اﻟﻤﻌﺪة ﻣﻤﺘﻠﺌﺔ; اﻷﻛﺴﺠﯿﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﺘﺨﺪﯾﺮ; اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺤﻠﻘﻲ; اﻟﻮﺿﻌﯿﺔ. L’INDUCTION SEQUENCE RAPIDE : TECHNIQUE DE REFERENCE CHEZ LE PATIENT « ESTOMAC PLEIN » RAPID SEQUENCE INDUCTION IN "FULL STOMACH" PATIENTS I. ZOUCHE 1,3,* ; KH. BEN AYED1,3 ; M. BOUHELI1,3 ; F. ABDELMALAK1,3 ; H. HARBI2,3 ET Z. TRIKI1,3 1 : Service d’Anesthésie réanimation Hôpital universitaire Habib Bourguiba, Sfax - Tunisie 2 : Service de chirurgie générale Hôpital universitaire Habib Bourguiba, Sfax - Tunisie 3 : Faculté de médecine, Université de Sfax-Tunisie * e-mail de l’auteur correspondant : imen.zouche@yahoo.fr Mise au point 9 J.I. M. Sfax, N°34; Fév 20; 8 - 14 L’induction en séquence rapide (ISR) est une technique anesthésique indiquée chez les patients à «estomac plein» [1–3]. L’objectif de l’induction en séquence rapide est de réaliser une intubation rapidement afin d’éviter la survenue d’inhalation pulmonaire de liquide gastrique chez les patients à risque [4]. La technique de l’induction en séquence rapide comporte classiquement la préoxygénation, l’injection rapide d’un hypnotique suivie de l’injection du succinylcholine en appliquant une pression cricoïdienne et tout en évitant une ventilation au masque facial jusqu’à la protection des voies aériennes par une sonde endotrachéale avec gonflage du ballonnet [2,5]. Cependant les étapes de cette technique ont évolué au fil des années. Ce qui a laissé la place à une grande variabilité dans la pratique de cette technique à travers le monde entier [2,6]. Nous proposons cette revue afin d’identifier les points de divergences dans le monde concernant cette technique, et de déceler les nouveautés. 1-Le patient à «estomac plein» 1 .1 Qui considérer comme patient à «estomac plein» ? Le terme «estomac plein» est depuis longtemps utilisé pour décrire une situation où il y a un certain volume dans l’estomac qui pourrait risquer l’inhalation pulmonaire [8]. Un patient à « estomac plein » est donc un patient à risque d’inhalation pulmonaire du contenu gastrique. Un pH < 2,5 et un volume du contenu gastrique > 25 ml ou > 0,4 ml/Kg est la définition classique d’ un contenu gastrique à risque [9]. 1.2 Pourquoi une ISR pour un patient à «estomac plein» ? Après administration de l’hypnotique, le patient perd le contrôle et la protection de ses voies aériennes. L’induction anesthésique est donc une période critique chez le patient à « estomac plein » car une inhalation pulmonaire du contenu gastrique peut survenir tant que les voies aériennes ne sont pas protégées par une sonde endotrachéale avec un ballonnet gonflé de façon étanche dans la trachée [10,11]. 2- Réalisation pratique d’une ISR 2.1 Préparation de la salle En se basant sur les recommandations de la SFAR concernant la prise en charge des voies aériennes[12], en plus des étapes de préparation habituelle de la salle opératoire, lors de l’anesthésie générale du patient à «estomac plein», il faut vérifier : - Le dispositif d’aspiration - La table d’opération avec la possibilité de sa mise en déclive. - La présence d’au moins 2 anesthésistes au bloc opératoire - La sonde d’intubation avec ballonnet vérifiée et une seringue adaptée pour gonflage rapide du ballonnet. 2.2 Rôle de la prémédication La pratique de l’ISR inclut souvent l'utilisation d'agents pharmacologiques pour réduire le volume gastrique afin de diminuer le risque d’inhalation, et pour augmenter le pH gastrique afin d’alcaliniser le contenu gastrique ce qui réduit les conséquences sur le parenchyme pulmonaire en cas d’inhalation [13]. La réduction du volume gastrique et l'élévation du pH gastrique peuvent être obtenues par prémédication avec du glycopyrrolate (0,3 mg en intramusculaire) et par l'administration préopératoire d'antagonistes des récepteurs H2(150 mg de ranitidine par voie orale, 80 mg en intraveineux ou en intra musculaire 60 min avant l'induction). Le transit du contenu de l'estomac dans le duodénum peut encore être accéléré par 10 mg de métoclopramide par voie intraveineuse 20 à 40 min avant l'induction. La métoclopramide élève également le tonus du sphincter œsophagien inférieur. Une élévation rapide du pH gastrique peut aussi être obtenue par administration orale de 15 à 30 ml de citrate de sodium à 0,3M [14]. 2.3 Attitude vis-à-vis de la SNG Cette étape de l’ISR est très peu abordée par les recommandations et les revues de la littérature, ce qui laisse la place à une grande variabilité dans la pratique concernant cette étape. Dans notre centre, 52.5% des praticiens laissent la SNG en place lors de l’ISR, tandis que 41.3% la retirent. Lorsque le patient arrive au bloc sans SNG et qu’il est considéré « estomac plein », dans notre centre ; 12.5% des praticiens insèrent la SNG tandis que 37.5% commencent l’ISR sans l’insérer. Selon Sellick [15], le contenu gastrique doit être aspiré avant l’induction et puis la SNG doit être enlevée puisque celle-ci interfère avec la compression de l’extrémité supérieure de l’œsophage. L’INDUCTION SEQUENCE RAPIDE : TECHNIQUE DE REFERENCE CHEZ LE PATIENT 10 J.I. M. Sfax, N°34; Fév 20; 8 - 14 Dans l’enquête menée en Allemagne auprès des anesthésistes, 64% des praticiens interrogés insèrent la SNG et la laissent en place avant l’ISR chez les patients qui vont subir une laparotomie [2]. L’insertion d’une sonde gastrique lorsque le patient est éveillé peut stimuler le centre de vomissements chez le patient et ainsi provoquer des nausées, ce qui favoriserait les régurgitations et les vomissements lors de l’ISR. En aspirant le contenu de l’estomac ,ce sont seulement les liquides qui sont aspirés ; les particules solides resteront dans l’estomac et le malade est toujours considéré comme ayant un « estomac plein » [10]. Ceci pourrait expliquer la variabilité concernant l’insertion ou non d’une SNG. 2.4 Position du patient Selon Sellick [15], le patient doit être allongé sur le dos, tête et cou en extension. Cette position augmente la convexité cervicale. S’il y aura des vomissements, ceux-ci vont être dirigés loin des voies aériennes selon la loi de la gravité. D’autres auteurs pensent que le patient doit être en position horizontale car la carène est plus élevée que le larynx et si des régurgitations ou des vomissements surviennent, leurs directions seraient loin de la trachée [16]. Cependant, certains auteurs pensent qu’une position avec tête surélevée prévient l’inhalation au cours de l’ISR [17]. Stept et Safar [5] ont recommandé un tronc surélevé de 30 degrés par rapport au plan de la table pour éviter les régurgitations. Cette position était aussi recommandée dans les anesthésies obstétricales[18]. Cependant si le patient aura des régurgitations ou des vomissements, l’inhalation pourrait survenir vu uploads/Sante/ l-x27-induction-sequence-rapide-technique-de-reference-chez-le-patient-estomac-plein-rapid-sequence-induction-in-quot-full-stomach-quot-patients.pdf