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Le dossier médicale : Les informations médicales portant sur le patient, aussi

Le dossier médicale : Les informations médicales portant sur le patient, aussi bien en cabinet médical libéral, qu’en clinique ou en hôpital, sont consignées et conservées dans un dossier, communément appelé le « dossier médical ». Il est constitué pour chaque patient lors du 1er contact avec le professionnel, contient des éléments cliniques, para cliniques, biologiques, permettant la bonne prise en charge de la personne dans sa globalité. Ce dossier médical regroupe donc l’ensemble des informations qui sont formalisées et qui ont « contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examens, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé ,ce dossier doit être soigneusement conservé, pour la continuité des soins , Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identification) ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.il peut contenir différents chapitres : - Antécédents médicaux, y compris le problème principal, les changements dans le patient et les antécédents familiaux et sociaux. - Le traitement reçu par le patient, ses résultats et recommandations -Les résultats des examens cliniques, de laboratoire, diagnostiques et radiologiques effectués pour le patient Les résultats des examens cliniques, de laboratoire, diagnostiques et radiologiques effectués pour le patient. uploads/Sante/ les-observations-de-l.pdf