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Maladie de Von Willebrand I/-Introduction: La maladie de Willebrand est une pat

Maladie de Von Willebrand I/-Introduction: La maladie de Willebrand est une pathologie hémorragique constitutionnelle liée à un déficit: • quantitatif pour le type 1 (déficit partiel) et le type 3 (déficit total) ou, • qualitatif (fonctionnel) pour le type 2 du facteur Von Willebrand (VWF). Elle constitue la maladie la plus fréquente de l’hémostase La transmission génétique est le plus souvent autosomique dominante, mais dans la forme sévère (type 3) et un des sous types du type 2 de la maladie la transmission est autosomique récessive. II/-Physiologie du facteur VW: 1)- Le gène du facteur VW: Est localisé sur la bras court du chromosome 12, comporte 52 exons. Il est exclusivement exprimé (synthétisé) dans les cellules endothéliales et les mégacaryocytes. 2)-Structure du facteur VW: Le VWF est une glycoprotéine multimérisée dont le poids moléculaire peut dépasser plus de 15000 K Da. Avec une demi-vie de 12 à 20 h. La structure multimérisée du VWF est essentielle pour son rôle dans l’hémostase primaire. « Représentation schématique de la position des domaines fonctionnels de la sous-unité VW » 3)-Rôle du VWF: a)-Le VWF est essentiel à l’adhésion initiale des plaquettes à la paroi vasculaire lésée. En effet, en cas de brèche vasculaire, le VWF se lie aux constituants du sous-endothélium et, en particulier au collagène. Ceci expose les sites de fixation à la GPIb et initie l’adhésion initiale et réversible des plaquettes. Dans un second temps, la fixation du fibrinogène et du VWF à la GpIIb-IIIa exprimée par les plaq activées permet la constitution du thrombus blanc résultant de l’agrégation des plaq entre elles. Rôle du facteur Von Willebrand ds la formation du clou plaquettaire b)-le VWF lie le facteur VIII, permettant à la fois de le transporter mais aussi de le protéger de la protéolyse. Ainsi, en cas d’altération de cette fonction, la demi-vie du FVIII est considérablement diminuée, induisant un déficit en FVIII. NB: le taux du VWF est physiologiquement plus bas chez les sujets de groupe sanguin « O » de 25 à 35%, que les sujets des autres groupes sanguins. III/-Classification de la maladie de VW: A/-Type 1: Déficit quantitatif partiel du VWF. C’est la forme la plus fréquente, 50 à 75% des sujets atteints de la maladie. Manifestations hémorragiques liées au taux résiduel du VWF. B/-Type 2: Anomalies qualitatives du VWF. Il se subdivise en quatre sous-types: 2A, 2B, 2M et 2N (selon l’anomalie responsable). 1)-Type 2A: Inclut les variants présentant une diminution d’affinité du VWF pour les plaquettes, du fait d’un défaut en multimères de haut poids moléculaire du VWF. 2)-Type 2B: -Se caractérise par une augmentation de l ’affinité du VWF pour la GpIb plaquettaire. -La thrombopénie pourtant caractéristique est inconstante. 3)-Type 2M: Se caractérise par une diminution de l’affinité du VWF pour les plaquettes mais sans anomalies des multimères de haut poids moléculaire. 4)-Type 2N: Caractérisé par une diminution de l’affinité du VWF pour le FVIII, ceci est à l’origine d’un déficit isolé en FVIII. C/-Type 3: Déficit quasi total en VWF. C’est la forme la plus rare (<5% des patients) mais aussi la plus grave de cette pathologie. Symptomatologie hémorragique importante. IV/-Diagnostic biologique de la maladie de VW: A/-Circonstances de découverte: Les manifestations cliniques de la maladie sont classiquement des manifestations hémorragiques cutanéo-muqueuses (ecchymoses, épistaxis, gingivorragies, ménorragies, hémorragies gastro-intestinales, hémorragies du post-partum…) Les hématomes et surtout les hémarthroses ne sont présents que dans les formes graves (Type 3) et le type 2N. B/-Interrogatoire: - Age de survenue du syndrome hémorragique. - Les antécédents familiaux et personnels. - Le caractère du syndrome hémorragique (cutanéo-muqueux ou pas ). - Prise médicamenteuse. -Groupe sanguin C/-Diagnostic d’orientation: 1/-Numération plaquettaire: VN:150-400G/L Une thrombopénie peut se voir ds le type 2B, le taux est normal ds tous les autres cas. 2)-le temps de saignement (TS): -Par méthode de Duke à l’oreille (peu sensible), remplacée par la méthode d’Ivy incision. -Le TS exprimé en min est défini par le temps nécessaire à l’arrêt de l’hémorragie. -VN: 4 à 8min. -Il est toujours allongé ds les formes graves -Normal ou proche de la norme ds les formes frustes. -Normal ds le type 2N. -Un TS normal ne permet pas d’exclure le diag. 3)-Le temps d’occlusion plaquettaire: (TOP) -Parfois improprement appelé temps de saignement in vitro. Il s’agit d’une méthode réalisée sur sang total citraté sur automate « PFA-100 », en présence de collagène et d’un activateur des plaq (« ADP » ou l’épinephrine « EPI »). Ce test est sensible aux anomalies quantitatives et qualitatives du facteur VW. VN: TOP/ coll EPI: 80 à 160 sec. TOP/ coll ADP: 60 à 120 sec. Le TOP est allongé ds tous les cas sauf dans le sous type 2N. 4)-Le temps de céphaline avec activateur: TCA -Ce test de coagulation permet l’exploration des facteurs de la voie dite endogène (dc les facteurs VIII, IX, X, XI et XII, KHPM, PK) et les facteurs X, V, II et le fibrinogène.. *Le TCA est pathologique si il est supérieur à la valeur du témoin de plus de 10sec. -Dans la maladie de VW le TCA est très allongé dans le type 3 et 2N. -Dans les autres types et sous types il peut être normal à peu allongé. 5)-le taux de prothrombine (TP): - Ce test permet l’exploration des facteurs de la coagulation de la voie dite exogène dc les facteurs (VII, X, V, II et les fibrinogène) -VN: 70 à100% Le TP est toujours normal dans la maladie de VW. D/-Diagnostic de certitude: 1)-Dosage de l’activité cofacteur de la ristocétine du VW: « VWF:RCo » -La ristocétine à la propriété de permettre, in-vitro, l’interaction de Facteur VW avec la GpIb plaquettaire. -Cette technique permet de ce fait, d’évaluer la capacité du facteur VW à interagir avec des plaquettes normales. -C’est la technique fonctionnelle de référence. -VN:50 à 200% Le résultat est diminué ds tous les cas de la maladie de VW, sauf le type 2N Ce dosage est le critère diagnostic de choix. 2)-Le dosage de l’antigène du facteur VW: -Le dosage se fait grâce à l’utilisation d’Ac spécifique. -VN: 50 à 200% -Le taux est indétectable dans le type 3 -Diminué dans le type 1 -Normal ou peu diminué dans les sous types 2. 3)-Le dosage de l’activité du FVIII (FVIII:C): -VN:60 à 150% - Le taux est normal ou peu diminué dans le type 1 et danss les sous-types 2 (sauf le 2N) -Le taux est très bas dans le type 3 et le type 2N. Ces 3 dosages permettent le diagnostic de la maladie de Vw sachant que le VWF/Rco est le critère de choix pour le diagnostic, les deux autres dosages: VWF:Ag et FVIII:C permettent d’orienter vers le type et le sous-type en établissant les rapports suivants: Calcul du rapport: VWF:Rco/VWF:Ag. Calcul du rapport: FVIII:C/VWF:Ag. 4)-Agrégation plaquettaire en présence de différentes doses de ristocétine « RIPA » (Ristocetin-Induced-Platelet-Agregation) Dépend à la fois de la concentration en VW et de l’affinité pour la GpIb Normalement, la ristocétine (1 à1,5mg/ml) induit une agrégation plaquettaire d’un PRP (plasma riche en plaquettes ) d’un sujet normal et l’agrégation est absente à 0,5mg/ml -l’agrégation est absente à toutes les doses dans le types 3 -Diminuée dans le type 1, sans agrégation à la dose faible de 0,5mg/ml. -Présente dans le sous type 2B à dose faible de 0,5mg/ml -Diminuée dans les sous types 2M et 2A. 5)-Autres examens spécialisés: a)- Etude de la distribution des multimères du facteur VW: Par électrophorèse. V/-Diagnostic différentiel: A/- Les patients de groupe sanguin O B/- l’Hémophilie A mineure. C/-Le syndrome de VW acquis. (lié à la présence d’auto-Ac anti VW) VI/-Traitement et prise en charge: A/-Les traitements substitutifs: 1-Le cryoprécipité (contient aussi bien le facteur VIII que le fact VW) 2-Les concentrés de fact VIII 3-Les concentrés de factVW B/-Les traitements d’induction: Ils stimulent la secrétion de fact VW à partir des cellules endothéliales 1-Les œstrogènes 2-La desmopressine (DDAVP) uploads/Sante/ maladie-de-willebrand.pdf