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1 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance ! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate T oute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. la Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales eXerCiCe MeDiCal Dr Mohamed-Rida BENISSA Interne www.laconferencehippocrate.com i n s t i t u t l a C o n f é r e n C e H i p p o C r at e L’évaluation thérapeutique et le niveau de preuve I-11-169 L’évaluation thérapeutique et le niveau de preuve I-11-169 2 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier RECOMMANDATIONS ET CONSENSUS : l Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations (HAS, 2000) 1 - Preuves et niveaux de preuves scientifiques - Grade de recommandations 1. Sources d’informations Trois sources d’informations thérapeutiques sont à la disposition du médecin clinicien. a) Les référentiels Il s’agit des référentiels dits « officiels » définissant le « bon usage du médicament ». Par exem- ple, on peut citer les rapports de la HAS, de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM – ex AFSSAPS). Ces documents ont la particularité, par obligation, d’être publiés avec un certain retard par rap- port aux publications issues de la littérature médicale compte tenu de la façon dont ils sont rédigés. Objectifs : – Argumenter l’évaluation d’une thérapeutique et les niveaux de preuve des principales sources d’information – Argumenter une publication d’essai clinique ou une méta-analyse et critiquer une information thérapeutique l’évaluation thérapeutique et le niveau de preuve L’évaluation thérapeutique et le niveau de preuve I-11-169 3 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier b) La littérature médicale On distingue les sources primaires des sources secondaires. On entend par « sources primaires » les publications originales des résultats de grands essais cliniques/thérapeutiques publiés dans des revues à comité de lecture. Les articles publiés dans ce type de revue sont les plus fiables, même si leur fiabilité n’est jamais totale. Les « sources secondaires » sont constituées de revues générales, d’éditoriaux, de mises au point auxquelles il convient d’accorder moins d’importance car elles n’ont pas valeur de preuve scientifique. Néanmoins, et ce cas fait exception, il est important de rappeler que la méta-analyse est consi- dérée comme une source secondaire et que les résultats issus de ce type d’analyse (nécessitant une rigueur méthodologique extrême) influent majoritairement sur nos comportements et nos pratiques. c) Les informations issues de l’industrie pharmaceutique Ces informations doivent être considérées comme de la publicité. Leur publication est stricte- ment encadrée et elle doit répondre à un seul objectif ; contribuer au bon usage du médica- ment. 2. Niveaux de preuve et Grades de recommandations (Figure 1) La richesse, la diversité et l’inhomogénéité de la littérature scientifique a conduit à la défini- tion de niveaux de preuve scientifique ainsi que de grade de recommandation en découlant (cf Fig. 1) En l’absence de littérature médicale concernant un sujet, il est important de retenir que ce sont les accords professionnels qui font office de recommandations Niveau de preuve scientifique fourni par littérature Niveau 1 l Essais comparatifs randomisés de forte puissance l Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés l Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 l Essais comparatifs randomisés de faible puissance l Etudes comparatives non randomisées l Etudes de cohorte Niveau 3 l Etudes cas-témoin Niveau 4 l Etudes comparatives comportant des biais importants l Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) l Séries de cas Grades de recommandations A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique C Faible niveau de preuve scientifique Figure 1 : Grade des recommandations de la HAS L’évaluation thérapeutique et le niveau de preuve I-11-169 4 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier II - Analyse critique d’un essai thérapeutique 1. Validité des résultats (Figures 2 et 3) Les points fondamentaux de la validité d’un essai thérapeutique sont : – Essai contrôlé randomisé (« randomized controlled trial ») : comparabilité initiale des groupes sur les facteurs de confusion connus et inconnus – En double aveugle (« double-blind ») : maintien de la comparabilité des groupes (le dou- ble aveugle suppose le placebo ou le double placebo ; le double aveugle est systématique pour l’évaluation d’un médicament). – Analyse en intention de traiter (« intention-to-treat analysis ») : maintien de la compara- bilité des groupes (tous les patients sont inclus dans l’analyse). En l’absence de ces mots-clés, il n’est pas possible d’établir un lien causal entre traitement et efficacité. Il faut rejeter l’article d’emblée et se tourner vers ceux qui ont une méthodologie rigoureuse. Lorsqu’un article est sélectionné, il faut chercher dans la partie « Méthodes » : – Centralisation de la randomisation d’un essai multicentrique : maintien de la compara- bilité des groupes. – Stratification (dont stratification sur le centre pour un essai multicentrique) : les facteurs de confusion importants risquant de déséquilibrer les groupes ont été anticipés. On vérifie dans la T able 1 des Résultats comparant les groupes sur les valeurs initiales des variables (dont les variables de stratification) qu’elles ne sont pas sensiblement différentes (a priori, il n’est même pas besoin d’effectuer des tests statistiques de comparaison du fait de la ran- domisation). Des différences peuvent apparaître si le nombre de sujets est petit (de l’ordre de la centaine). Ces différences sont bien prises en compte dans l’analyse statistique (ajus- tement). – Comité indépendant d’évaluation des données cliniques (« independent, blinded com- mittee ») : il évite un biais de mesure lorsque le critère principal de jugement est subjectif (le diagnostic d’un événement morbide, autre que la mortalité, comporte une part de sub- jectivité). En effet, l’investigateur peut être influencé dans l’évaluation d’un événement sub- jectif par la connaissance indirecte qu’il peut avoir du traitement reçu (variable biologique, effets secondaires) voire la connaissance immédiate (simple aveugle). Il est presque toujours possible de faire évaluer les données cliniques par un comité indépendant à l’aveugle du traitement reçu. – T aux de suivi des patients : la situation est analogue à celle de l’analyse en intention-de- traiter. Les patients perdus de vue sont souvent différents de ceux qui restent dans l’étude (soit qu’ils aient subi l’événement morbide étudié, soit qu’ils soient en meilleure santé et ne continuent pas l’étude). Pour que la comparabilité entre groupes soit maintenue, il faut que le taux de suivi soit élevé (on retient en général un taux supérieur à 80%). Cependant, un taux de suivi élevé n’est pas garant d’un résultat valide. Dans l’hypothèse la plus défavorable au traitement, tous les perdus de vue du groupe traité ont eu l’événement morbide et aucun perdu de vue du groupe placebo n’a eu l’événement morbide. On peut ainsi recalculer la réduction du risque relatif (RRR) du scénario défavorable (=1-(Rtraitement+Rperdus de vue traités)/Rplacebo). On retiendra qu’il faut se méfier de la validité d’une RRR lorsque le risque absolu dans le groupe traité est inférieur au taux de perdus de vue, et ce d’autant que la RRR est faible. 2. Portée clinique des résultats Lorsque les critères précédents de validité sont remplis, l’essai clinique présente un niveau de preuve scientifique maximal. Le médecin peut alors s’intéresser aux résultats eux-mêmes. Les différents points de lecture critique de la portée des résultats ont été abordés dans la question 2 (seuil de significativité « p «, précision des résultats, choix de la présentation des résultats). L’évaluation thérapeutique et le niveau de preuve I-11-169 5 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - uploads/Sante/i-11-169-l-x27-evaluat-ion-therapeutique-et-le-niveau-de-preuve 1 .pdf