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See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/343307075 Suivi thérapeutique pharmacologique Concepts, intérêt et modalités pratiques Article · July 2020 CITATIONS 0 READS 1,200 5 authors, including: Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Poisoning by carbon monoxide in the Fez-Meknes region: status and future perspective View project Quantification of pesticides in biological matrix by chromatography View project Narjis Badrane Anti-poison and Pharmacovigilance Centre, Morocco 106 PUBLICATIONS 120 CITATIONS SEE PROFILE Naima Ait Daoud Anti-poison and Pharmacovigilance Centre, Morocco 46 PUBLICATIONS 43 CITATIONS SEE PROFILE Rachida Soulaymani Bencheikh Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc 1,043 PUBLICATIONS 2,198 CITATIONS SEE PROFILE Omaima el bouazzi Université Ibn Tofail 42 PUBLICATIONS 55 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Omaima el bouazzi on 30 July 2020. The user has requested enhancement of the downloaded file. L e suivi thérapeutique pharmacologique (STP) est défini par l’Association Internationale de Suivi Thérapeutique Pharmacologique et de Toxicolo- gie Clinique (IATDMCT) comme « une spécia- lité clinique pluridisciplinaire visant à améliorer la prise en charge du patient en ajustant individuellement la dose de certains médicaments (ceux pour lesquels l’expérience cli- nique ou les essais cliniques ont démontré que cette pratique apportait un bénéfice au patient) dans la population générale ou dans une population particulière. Il repose a priori sur des informations pharmacogénétiques, démographiques et cliniques et/ou a posteriori sur la mesure des concentrations sanguines du médicament (suivi pharmacocinétique) ou de composés endogènes de substitution ou de paramètres biolo- giques d’effet (suivi pharmacodynamique) » [1]. Il s’agit du dosage dans les milieux biologiques du patient (en général dans le sang) de certains médicaments afin d’optimi- ser le traitement curatif ou préventif. Il fait partie des outils de personnalisation du traitement qui a un double objectif : diminuer le taux d’échecs thérapeutiques liés à une mauvaise observance ou à une dose insuffisante de médicament ; et diminuer la fréquence des effets indésirables et/ou toxiques des médicaments liés à une dose ou une posologie excessive (Voir Figure 1) [2]. L’histoire du STP a commencé avec l’essor de la pharmaco- logie clinique en tant que discipline indépendante dans les années 1960 et le développement des concepts fondamen- taux de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique. En 1960, Buchthal a montré qu’il existait une relation entre les concentrations plasmatiques de la phénytoïne chez les pa- tients traités pour une épilepsie et l’efficacité de ce traitement [3]. Par la suite en 1967, Baastrup et Schou ont démontré la relation entre la concentration plasmatique et l’effet pharma- cologique du lithium [4]. Plusieurs publications sont appa- rues dans les années 70 illustrant l’intérêt de l’ajustement de la posologie dans la prise en charge de certaines pathologies, d o s s i e r Suivi thérapeutique pharmacologique Concepts, intérêt et modalités pratiques N. Badrane1,2, F. Zalagh1, N. Ait Daoud1,2, R. Soulaymani Bencheikh1,3, O. El Bouazzi1 1 : Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc 2 : Faculté des Sciences Ibn Tofail de Kénitra 3 : Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V Souissi Therapeutic drug monitoring, concepts, interest and practical considerations Résumé La demande d’un dosage sanguin de médicament s’inscrit dans le cadre du suivi thérapeutique pharmacologique afin d’optimiser le traitement. Le suivi thérapeutique pharmacologique est indiqué pour les médicaments qui ont une zone thérapeutique étroite, une forte variabilité interindividuelle et une relation entre la concentration sanguine et l’effet du médicament ou sa toxicité qui est importante. En pratique, le suivi thérapeutique pharmacologique est recommandé devant une réponse insuffisante au traitement, une dysfonc- tion d’organe ou une toxicité. Tout dosage de médicament commence par la discussion sur son indication et son apport dans l’optimisation du traitement, puis l’interprétation des résultats et l’adaptation posologique dans un contexte de prise en charge globale du patient. Suivi thérapeutique pharmacologique, Optimisation du traitement, Fourchette thérapeutique. M o t s c l é s Figure 1 : Intérêt du suivi thérapeutique pharmacologique dans l’optimisation du traitement Concentration basse Echec thérapeutique Effets toxiques Arrêt du médicament Résistances Rechutes Complications Concentration élevée Traitement efficace Aucune toxicité Facteurs de variabilité Médicament Posologie 15 n R e v u e d e M é d e c i n e P r a t i q u e // N ° 7 7 // A v r i l 2 0 1 8 n surtout avec le développement des méthodes d’immuno- dosages homogènes des médicaments. Le concept repose sur l’hypothèse que les effets cliniques sont mieux corrélés avec les concentrations de médicament qu’avec la dose. Le médicament doit avoir une action rapi- dement réversible et le développement de la tolérance ne doit pas se produire sur son site d’action. Il devrait agir en soi et non par l’intermédiaire des métabolites (mais, si oui, les métabolites doivent être mesurés) et la concentration du médicament sur le site (généralement dans le sang) devrait idéalement être fortement corrélée avec la concentration du médicament sur les sites récepteurs [5]. La première étape du processus du STP est de répondre à la question : est-ce que le médicament est candidat au STP ? Les autres étapes consistent en : • un dosage par une méthode précise et fiable de la concen- tration sanguine d’un médicament ou ses métabolites sur un échantillon prélevé selon des conditions bien respectées ; • une interprétation de cette valeur de concentration en fonction des connaissances disponibles sur les relations concentrations-effets du médicament ; • l’adaptation posologique afin d’optimiser le succès du traitement par ce médicament. Quels sont les médicaments candidats au suivi thérapeutique pharmacologique ? Le STP ne peut pas être appliqué à tous les médicaments. Plu- sieurs critères sont à prendre en considération dans le choix du médicament [6] : • Relation dose-concentration du médicament présente une grande variabilité interindividuelle. Dans ce cas, pour une même dose du médicament, la concentration plasmatique est différente d’un patient à un autre en rapport avec une variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique. Cette variabilité pourrait être en relation avec des facteurs respon- sables d’un sous-dosage comme une mauvaise absorption digestive, une accélération du métabolisme (interaction mé- dicamenteuse), une augmentation de l’élimination, une mal- observance… ou d’un surdosage en cas par exemple d’insuf- fisance hépatique ou rénale. • Relation concentration-effet du médicament est meilleure que la relation dose/effet. Une même dose ne produit pas les mêmes effets thérapeutiques ou toxiques d’un individu à l’autre en raison d’une variabilité interindividuelle d’ordre pharmacodynamique, comme les polymorphismes géné- tiques, les interactions médicamenteuses et la sensibilité des récepteurs. • Présence d’une variabilité intra-individuelle faible ou prévi- sible au moins à court terme. • Zone thérapeutique étroite. Dans ce cas, on a besoin de faire un dosage plasmatique du médicament pour savoir si on est dans une zone d’efficacité thérapeutique afin d’éviter les effets toxiques du médicament ou l’échec thérapeutique. • Absence d’outils cliniques ou biologiques de surveillance du traitement. Le STP est utile pour les médicaments dont la surveillance clinique et biologique est difficile (certains anticancéreux, antipsychotiques…). Il est inutile si les effets pharmacologiques (ou toxiques) sont directement mesurés comme les antihypertenseurs, les hypoglycémiants… • Disponibilité d’une méthode de dosage approprié à un coût supportable. Les indications de STP en pratique clinique sont résumées sur le tableau ci-dessus [7]. Dans plusieurs pays, comme c’est le cas de la France, le STP est sujet à des Réponse insuffisante au traitement Suspicion de toxicité Manifestations cliniques ambiguës Dysfonction d’organe Interaction médicamenteuse Economie de médicament Recherche clinique Distinguer entre résistance pharmacologique ou défaut d’exposition appelant une adapta- tion posologique Confirmer le diagnostic d’intoxication et au besoin, adapter la posologie Distinguer entre réponse insuffisante ou toxicité Prévenir les conséquences sur l’imprégnation médicamenteuse en adaptant la posologie Prévenir les conséquences en adaptant la posologie Limiter à l’indispensable la prescription d’un produit cher ou disponible en faible quantité Mesure des taux et détermination des relations doses-concentration-réponse souhaitable Crises convulsives survenant malgré un traite- ment antiépileptique Survenue de symptômes gastro-intestinaux sous digoxine Augmentation de créatine chez un greffé rénal sous ciclosporine Adaptation de la dose de gentamicine en rapport avec la fonction rénale Suivi des antirétroviraux chez un patient recevant la RIF Les indications pratiques du suivi thérapeutique pharmacologique Exemple Objectif Situations d o s s i e r 16 n R e v u e d e M é d e c i n e P r a t i q u e // N ° 7 7 // A v r i l 2 0 1 8 n recommandations selon le niveau de preuve afin de position- ner clairement le rôle du STP pour chacune des molécules dans la prise en charge thérapeutique des patients. Le niveau de recommandation est établi pour chaque médicament concerné à partir d’études dédiées [8]. Quand et comment réaliser un prélèvement pour un suivi thérapeutique pharmacologique ? Choix de la matrice Le dosage se fait en général dans le sérum ou le plasma et pour certains médicaments comme les immunosuppresseurs dans le sang total [9]. Certains auteurs ont proposé le dosage au niveau uploads/Sante/ narjis-2018.pdf