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Neurologie 242 Introduction Une IRM cérébrale doit être guidée dans son indicat

Neurologie 242 Introduction Une IRM cérébrale doit être guidée dans son indication, dans sa réalisation et son interpré- tation par les données de l’examen clinique. Sous cet angle, on peut dire qu’il n’existe pas d’IRM « standard ». Le protocole d’IRM cérébrale « standard » présenté ici inclut des séquences réalisées pour la plupart des explorations de l’encéphale quelle que soit l’indication clinique. Ces séquences seront complétées en fonction du résultat et/ou des données cliniques et paracliniques. Technique Préparation • Pas d’injection systématique de gadolinium. • S’assurer de l’absence de contre-indications à l’IRM (cf. fiche page 55). Positionnement du patient • Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. Séquences de base • Topogramme axial, coronal et sagittal. • T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. • T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). • FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1). →Si IRM normale : arrêt. →Si IRM pathologique : examen à compléter selon les anomalies (voir fiches suivantes). Séquences optionnelles • FLAIR ou T2 SE rapide coronal perpendiculaire au plan CA-CP (Fig 2) : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux en T2. • Certains incluent dans ces séquences de base une imagerie de diffusion, ce d’autant plus qu’il existe une symptomatologie aiguë. Les paramètres suivant peuvent être utilisés : Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. Il est recommandé de réaliser les pondérations FLAIR et T2 dans le même plan. Une IRM cérébrale ne doit jamais être basée sur l’utilisation exclusive du T2 ou du FLAIR Le contraste tissulaire diminue avec l’allongement du train d’écho. Neuro Exploration cérébrale « standard » : IRM Fiche 1 Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales. 243 Méthode de lecture et compte rendu • Analyse du système ventriculaire (topographie, morphologie, taille), des sillons corticaux et du corps calleux. • Examen attentif du foramen magnum (trou occipital) en cas de bilan de céphalées (malformation de Chiari par exemple). • Analyse du signal du parenchyme cérébral. • Analyse des régions péricérébrales, des sinus de la base et de la face. Transmission de l’information Cf. fiche page 72. Introduction Le diagnostic de SEP est basé actuellement sur les critères de Mac Donald (cf. annexes page 245) qui incluent très largement les données de l’IRM. Le but de l’examen IRM est de confirmer la présence d’anomalies de signal au niveau de la substance blanche et d’orienter le diagnostic étiologique par une analyse de la topographie, de la morphologie et du signal des lésions. L’exploration de la moelle épinière doit compléter l’exploration de l’encéphale, soit pour l’évaluation de la charge lésionnelle, soit dans un but diagnostique. L’appréciation de l’évolutivité de la maladie nécessite des examens itératifs qui doivent être réalisés avec le même protocole. Technique 1. IRM de l’encéphale Préparation • Voie veineuse périphérique. • S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Positionnement du patient • IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. Séquences de base • Topogramme axial, coronal et sagittal. • FLAIR (ou T2) sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. • DP-T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). • FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1). • T1 SE axial : coupes identiques au T2 (Fig 1) (ou T1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales). • T1 SE axial après injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg). Coupes identiques au T2 axial (ou T1 3D identique au T1 3D sans gadolinium). Neuro Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de surveillance : IRM Fiche 2 244 Il est recommandé de toujours utiliser les mêmes paramètres et les mêmes modalités d’injection lors des différents examens de contrôle chez le même patient. Comme les prises de contraste s’accentuent avec le temps, il est recommandé d’intercaler la séquence FLAIR avant l’acquisition de la séquence T1 après injection. Séquence optionnelle • Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. 2. IRM complémentaire de la moelle spinale, à réaliser dans un deuxième temps L’IRM médullaire, recommandée lors du diagnostic initial, est faite idéalement au décours de l’IRM cérébrale. Elle ne nécessite dès lors pas de réinjection de gadolinium. Si l’IRM de la moelle spinale est réalisée de manière isolée, ou dans un deuxième temps, l’examen devra comporter une injection d’une dose standard (0,1 mmol/kg) de produit de contraste. Dans le cadre du suivi de la maladie, l’IRM de la moelle spinale est indiquée en fonction de la clinique et des impératifs thérapeutiques. Préparation • Voie veineuse périphérique. • S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gadolinium (cf. fiche page 57). Positionnement du patient • Antenne rachis en réseau phasé. Séquences de base • Topogramme axial, coronal et sagittal. • Coupes T1 SE ou TSE sagittales sur tout le cordon médullaire en 1 ou 2 acquisitions selon la qualité des images en grand champ : matrice 512, épaisseur de coupe 3 à 4 mm. • Coupes T2 SE rapide ou mieux STIR sagittal (TR = 6 000 ms, TE = 60 ms, TI = 150-180 ms) identiques aux coupes T1. • Coupes T2* EG axiales (de type MEDIC, MERGE, mFFE…) centrées sur les lésions : épaisseur de coupe 3-4 mm, champ de vue 160-240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux. • Les coupes T1 après injection de gadolinium sont à réaliser préférentiellement sans saturation du signal de la graisse (notion à moduler en fonction de la qualité des images obtenues avec saturation du signal de la graisse). Méthode de lecture et compte rendu • Décrire la topographie, la morphologie et le nombre d’anomalies de signal. Les anomalies de signal sus-tentorielles, juxtaventriculaires et sous-corticales sont mieux identifiées en densité protonique et en FLAIR. Les anomalies de signal du tronc cérébral sont appréciées au mieux en densité protonique et en T2. Fig 1. Orientation des coupes axiales. 245 • Existe-t-il des lésions actives (rehaussées par le gadolinium) ? • Évoquer leur caractère compatible ou non avec une sclérose en plaques, ou évoquer le caractère non spécifique des anomalies de signal. Transmission de l’information Les anomalies de signal n’étant pas spécifiques, et le diagnostic de SEP ne reposant pas uniquement sur l’imagerie, la communication des résultats au patient doit être effectuée avec la plus grande prudence. Cf. fiche page 72. Annexe 1 : Critères diagnostiques de la sclérose en plaques (critères de Mac Donald) * Annexe 2 : Critères de dissémination spatiale en IRM (critères de Barkhof) Nombre de poussées Signes de localisation cliniques Examens complémentaires nécessaires pour le diagnostic 2 ou plus 2 ou plus Aucun 2 ou plus 1 Dissémination spatiale démontrée par l’IRM ou au moins 2 lésions évocatrices de SEP et LCS positif (bandes oligo- clonales ou élévation de l’index IgG). 1 2 ou plus Dissémination temporelle démontrée par l’IRM par (1) une prise de contraste sur une IRM réalisée à au moins 3 mois du début de la poussée initiale, sans concordance avec l’atteinte clinique initiale ou (2) la mise en évidence d’une nouvelle lésion en T2 sur une IRM réalisée à au moins 1 mois après la poussée initiale. 1 forme monosymptomatique 1 1. Dissémination spatiale démontrée par l’IRM (*) ou au moins 2 lésions évocatrices de SEP et LCS positif. 2. Plus dissémination temporelle démontrée par l’IRM (cf. ci-dessus) 0 forme progressive 1 1. Évolution clinique progressive sur une période de 1 an. 2. Plus 2 ou 3 critères suivants : a) IRM cérébrale positive : 9 lésions en T2 ou au moins 4 lésions en T2 et des potentiels évoqués visuels positifs. b) IRM médullaire positive : 2 lésions focales. c) LCS positif. Trois des quatre critères de Barkhof suivants doivent être remplis pour établir la dissémination dans l’espace par l’IRM : – une lésion rehaussée par le gadolinium ou 9 lésions hyperintenses en T2 qui répondent aux critères sémiologiques de SEP, – au moins 3 lésions au contact des ventricules, – au moins 1 lésion sous-tentorielle, – au moins 1 lésion juxtacorticale. NB : Une lésion médullaire peut se substituer à une lésion sous-tentorielle. Une lésion médullaire avec prise de contraste est équivalente à une lésion encéphalique avec prise de contraste. Les lésions médullaires peuvent être prises en compte dans le décompte des lésions hyperintenses en T2. uploads/Sante/ neuroradiologie.pdf