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PROCEDURE 12 FICHE 12.1 FICHE DE RENSEIGNEMENT PATIENT Procédure Sous Traitance

PROCEDURE 12 FICHE 12.1 FICHE DE RENSEIGNEMENT PATIENT Procédure Sous Traitance France Date : FICHE DE TRANSFERT PATIENT PROVISOIRE Pharmacien responsable Responsable Technique Responsable Administrative Patient : Né(e) : Adresse : Téléphone 1 : Téléphone 2 : CP : Ville : Adresse : Téléphone 1 : Téléphone 2 : CP : Ville : Complément d’adresse : Contact : Téléphone : Arrivée : Date d’installation souhaitée : Retour : Date de reprise souhaitée : Désignation Infos Désignation Posologie Infos Aut FICHE DE RENSEIGNEMENT PHARMACIEN POUR OXYGENOTHERAPIE Visite du pharmacien au domicile du patient : _____________________________________________________ Le patient respecte-t-il les consignes de sécurité ? _________________________________________________ Commentaire : ________________________________________________________________________________ Bon pour accord le : Envoyé le : Par : Agence d’origine Prise en charge par Informations sur le Patient Informations sur le Séjour Matériel emporté par le patient Matériel d’oxygène à installer Autres matériels à installer uploads/Sante/ procedure-12-fiche-12.pdf