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F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i v e r N°11 La Lettre du Neurologue

F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i v e r N°11 La Lettre du Neurologue - n° 3 - vol. III - juin 1999 Fiche technique Score NIHSS P. Niclot, service de neurologie, hôpital Lariboisière, Paris. I échelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) a été décrite par T. Brott, en 1989, pour servir à évaluer les patients ayant un accident ischémique cérébral en phase aiguë (1). Elle peut être utilisée dans les accidents ischémiques carotidiens et vertébro-basilaires. Le temps de passation de l’échelle est de 6 minutes 30 en moyenne. La reproductibilité interobservateurs a été améliorée par la mise au point d’un apprentissage par vidéo et l’adjonction de consignes de passation (2). Il existe une corrélation entre le score obtenu dans les 24 premières heures et le volume de tissu cérébral infarci mesuré sur le scanner réalisé au 7e jour (3). Le score initial permet une prédiction plus fiable du han- dicap résiduel du patient que les autres échelles existantes (4). Son utilisation au cours d’essais théra- peutiques a permis de délimiter des seuils, qui demandent cependant à être confirmés : un score infé- rieur à 10 avant la 3e heure permet d’espérer 40 % de guérisons spontanées, alors que celles-ci sont exclues par un score supérieur à 20 (5). Un score supérieur à 15 dans les 24 heures initiales entraîne un risque d’hématome intra-infarctus symptomatique de 15 % si le patient est traité par anticoagulants à doses curatives : ceux-ci devraient donc être prohibés devant un tel déficit (6). Les limites de l’échelle tiennent à plusieurs facteurs. Sa validité est limitée : la corrélation entre la sévé- rité du score et la taille de l’infarctus peut être prise en défaut, certains accidents étendus entraînant des déficits modérés (un infarctus complet de l’artère cérébrale postérieure droite donne un score inférieur à 10). En outre, un score donné peut témoigner d’un déficit de signification pronostique variable (para- lysie faciale modérée et aphasie sévère peuvent correspondre à un score de 2). La sensibilité de l’échel- le est limitée par le nombre restreint d’items testés et par le faible nombre de gradations pour chaque item ; cette limite a cependant l’avantage d’assurer la reproductibilité interobservateurs élevée néces- saire aux essais thérapeutiques. Ce défaut de sensibilité de l’échelle diminue son intérêt dans le dépis- tage de l’amélioration ou de l’aggravation clinique (1), sauf dans les accidents de faible gravité qui ne pertubent que très peu les activités de la vie quotidienne, et où les échelles fonctionnelles ne sont d’au- cune utilité du fait d’un effet plafond. 1. Brott T. et coll. Measurement of acute cerebral infarction : a clinical examination scale. Stroke 1989 ; 20 : 864-70. 2. Lyden P. et coll. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. Stroke 1994 ; 25 : 2220-6. 3. Brott T. et coll. Measurement of acute cerebral infarction : lesion size by computed tomography. Stroke 1989 ; 20 : 871-5. 4. Muir K.W. et coll. Comparison of neurological scales and scoring systems for acute stroke prognosis. Stroke 1996 ; 27 : 1817-20. 5. The NINDS t-PA Stroke Study Group. Generalized efficacy of t-PA for acute stroke. Subgroup analysis of the NINDS t-PA stroke trial. Stroke 1998 ; 28 : 2119-25. 6. The publication committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Low mole- cular weight heparinoid, ORG10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke. JAMA 1998 ; 279 : 1265-72. L’ Sous la responsabilité de leurs auteurs Score NIHSS Score NIHSS F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i v e r La Lettre du Neurologue - n° 3 - vol. III - juin 1999 II Seuls les mouvements oculaires horizontaux sont évalués normal paralysie oculomotrice partielle. Score donné quand le regard est anormal sur un œil ou sur les deux, sans déviation forcée du regard ni paralysie complète. déviation forcée ou paralysie complète non surmontée par les réflexes oculo-céphaliques Oculomotricité Oculomotricité 0 1 2 Commentair Commentaires es Les mouvements volontaires ou réflexes (oculo-céphaliques) sont testés, mais les tests caloriques ne sont pas effectués. Si le patient a une déviation conjuguée des yeux, qui peut être surmontée par une activité volontaire ou réflexe,le score est de 1.Si le patient a une paralysie périphérique isolée (nerf crânien III, IV ou VI) le score est de 1. L’oculomotricité est évaluable chez tous les aphasiques. Les patients ayant un trauma- tisme oculaire,des bandages,une cécité préalable ou un autre trouble de l’acuité ou du champ visuel sont testés par les mouvements oculaires réflexes, et un choix est fait par l’examinateur. Établir le contact oculaire puis se déplacer d’un côté à l’autre du patient peut parfois aider à préciser l’existence d’une paralysie oculomotrice partielle. aucun trouble du champ visuel hémianopsie partielle hémianopsie complète double hémianopsie (incluant cécité corticale) V Vision ision 0 1 2 3 Commentair Commentaires es Le champ visuel (quadrant supérieur ou inférieur) est testé par confrontation, en uti- lisant les mouvements des doigts ou, en cas de besoin, le clignement à la menace. Le patient doit être encouragé ; s’il regarde de côté où bouge le doigt, le score est considéré comme normal. En cas de cécité unilatérale ou d’énucléation, le champ visuel est évalué sur l’œil indemne. Ne coter à 1 qu’en cas d’asymétrie franche ou de quadranopsie. Si le patient est aveugle, quelle qu’en soit la cause, coter à 3. Une stimulation simultanée des deux hémichamps doit être pratiquée. En cas d’extinc- tion, le score est de 1, et ce résultat est utilisé pour répondre à la question 11. vigilance normale, réponses aisées non vigilant, éveillable par des stimulations mineures pour répondre ou exécuter les consignes non vigilant, requiert des stimulations répétées pour maintenir son attention ; ou bien est obnubilé et requiert des stimulations intenses ou douloureuses pour effectuer des mouvements autres que stéréotypés répond seulement de façon réflexe, motrice ou auto- nome ; ou totalement aréactif, flasque et aréflexique QUESTIONS Le patient est questionné sur le mois et son âge réponses correctes aux deux questions réponse correcte à une question aucune réponse correcte CONSIGNES Le patient doit ouvrir et fermer les yeux puis serrer et relâcher la main non parétique exécute les deux tâches correctement exécute une tâche correctement n’exécute aucune tâche correctement Niveau de conscience Niveau de conscience 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 Commentair Commentaires es L’investigateur doit choisir une réponse, même si une évaluation complète est impos- sible du fait d’obstacles tels qu’un tube endo-trachéal, une barrière linguistique, un traumatisme ou un bandage oro-trachéal. Le score de 3 n’est appliqué que si le patient ne fait aucun mouvement autre qu’un réflexe de posture en réponse aux sti- mulations douloureuses. Les réponses doivent être correctes, une réponse approximative n’a aucune valeur. Les patients aphasiques ou stuporeux qui ne comprennent pas les questions ont un score de 2. Les patients incapables de parler du fait d’une intubation endo-tra- chéale, d’un traumatisme oro-facial, d’une dysarthrie sévère quelle qu’en soit la cause, d’une barrière linguistique ou de tout autre problème non secondaire à une aphasie, ont un score de 1. Il est important que seule la réponse initiale soit cotée et que l’examinateur n’aide pas le patient par des indices verbaux ou non verbaux. Utiliser une autre consigne si les mains ne peuvent être utilisées. Une tentative non équivoque mais incomplète du fait d’une parésie est acceptée. Si le patient n’exé- cute pas la consigne, les tâches doivent lui être montrées et l’imitation qui s’ensuit évaluée (effectue une, deux ou aucune consigne). Les patients ayant un trauma- tisme, une amputation, ou d’autres problèmes physiques doivent être évalués par des consignes adaptées. Seule la première tentative est cotée. F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i v e r La Lettre du Neurologue - n° 3 - vol. III - juin 1999 III Score NIHSS absente présente sur un membre présente sur deux membres Si elle est présente, l’ataxie siège : • au bras droit oui non amputation, a rthrodèse, explication • au bras gauche oui non amputation, a rthrodèse, explication • au membre inférieur gauche oui non amputation, a rthrodèse, explication • au membre inférieur droit oui non amputation, a rthrodèse, explication Ataxie des membr Ataxie des membres es 0 1 2 1 2 9 1 2 9 1 2 9 1 2 9 Commentair Commentaires es Cet item a pour but de mettre en évidence une lésion cérébelleuse unilatérale.Tester les yeux ouverts. En cas de déficit visuel, s’assurer que le test est effectué dans le champ visuel intact. L’épreuve doigt-nez et talon-genou est effectuée des deux côtés, l’ataxie étant cotée seulement si elle est hors de proportion avec le déficit moteur. L’ataxie est absente en cas de paralysie complète ou de troubles de la compréhen- sion. Seuls les uploads/Sante/ nihss-comment.pdf