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Amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l’enfant ou l’adolescent (moins

Amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l’enfant ou l’adolescent (moins de 18 ans) Synthèse de données de la littérature Décembre 2012 Service évaluation des actes professionnels NOTE DE PROBLEMATIQUE / PRODUCTION D’UN REFERENTIEL DE SOINS Cette note de problématique a été validée par le Collège de la Haute Autorité de santé en décembre 2012. © Haute Autorité de santé – 2006 Cette note est téléchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorité de santé Service documentation – Information des publics 2, avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00 Amygdalectomie +/- adénoïdectomie, enfant ou adolescent - Note de problématique HAS / Service évaluation des actes professionnels / décembre 2012 3 Sommaire Résumé ...................................................................................................................................................... 4 1. Introduction.......................................................................................................................... 5 2. Analyse de la demande relative à l’acte : amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l’enfant ou l’adolescent, âge inférieur à 18 ans (GHM 03C10) ..... 6 2.1 Volume d’activité .............................................................................................................................. 6 2.2 Acte................................................................................................................................................... 6 2.3 Diagnostic principal .......................................................................................................................... 7 2.4 Bénéfice attendu et risque de la chirurgie........................................................................................ 8 2.5 Hétérogénéité géographique............................................................................................................ 9 2.6 Identification des questions............................................................................................................ 10 3. Synthèse documentaire, support documentaire pour élaborer un éventuel référentiel de soins............................................................................................................ 11 3.1 Méthode.......................................................................................................................................... 11 3.2 Résultats......................................................................................................................................... 14 4. Discussion ......................................................................................................................... 36 4.1 Synthèse des données de la littérature analysée .......................................................................... 36 Annexe 1. Définitions..................................................................................................................................39 Annexe 2. Données provenant de l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH) : Amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l’enfant (GHM 03C10) ..........................41 Annexe 3. Analyse critique documentaire ..................................................................................................43 Références bibliographiques.................................................................................................................... 76 Fiche descriptive ...................................................................................................................................... 80 Amygdalectomie +/- adénoïdectomie, enfant ou adolescent - Note de problématique HAS / Service évaluation des actes professionnels / décembre 2012 4 Résumé Le volume d’activité correspondant à la réalisation d’une amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l’enfant ou l’adolescent (moins de 18 ans) est important (35 000 actes réalisés en 2010). Les principales indications rapportées sont les angines récidivantes ou un SAOS chez l’enfant. L’impact individuel de l’amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie est associé d’une part à un bénéfice attendu fonctionnel, d’autre part à un ris- que établi de complications postopératoires. En définissant des indications de l’intervention ou de l’alternative médicale avec un rapport bénéfice risque clair consensuel (standards), un référentiel de soins est utile pour réduire le nombre d’événements indésirables injusti- fiés. Des recommandations pour la pratique clinique valides ont formulé des conclusions en partie cohérentes. Des recommandations fondées sur la concordance de ces conclusions pourraient être proposées dans les situations communes évoquées, asso- ciées à un recul suffisant et à la présence de critères de gravité de la patho- logie traitée. Les recommandations pour la pratique clinique analysées ne sont pas mo- difiées par la littérature publiée récemment, en ce qui concerne les indica- tions les plus fréquentes chez l’enfant (angines récidivantes et apnées obs- tructives du sommeil). Le degré de preuve associé à l’efficacité clinique de l’intervention chirurgi- cale comparée au traitement médical conservateur est faible dans ces indi- cations principales. Amygdalectomie +/- adénoïdectomie, enfant ou adolescent - Note de problématique HAS / Service évaluation des actes professionnels / décembre 2012 5 1. Introduction Pour une série d’actes pris en charge par l’Assurance maladie et retenus par un groupe de travail (ATIH-DGOS-DSS-UNCAM)1, il a été demandé à la HAS en 2010 de produire des référentiels de bonnes pratiques listant les indications médicales pertinentes de ces actes. L’objectif principal de ces référentiels est de valider la pertinence de la réalisation de l’acte dans la pratique quotidienne. L’argumentaire de cette demande repose sur l’observation d’une disparité géographique de ces actes répandus et pratiqués de longue date. L’hypothèse alternative sous jacente à la demande est l’association de la variabilité des pratiques à un défaut de la pertinence des soins. Pour chaque activité (ou thème) concernée, la vérification des hypothèses suivantes précède ce- pendant le bien fondé de l’hypothèse principale : • il existe une variabilité inexpliquée des pratiques après ajustements pour des variables explica- tives démographiques relatives à la demande et à l’offre de soins ; • il existe des standards de soins ; • il existe une discordance des pratiques vis-à-vis de ces standards (écarts). Pour tester in fine cette dernière hypothèse, il a donc été demandé à la HAS d’élaborer des réfé- rentiels de soins afin d’évaluer la pertinence des actes et des séjours associés à ces actes. Des recommandations pour la pratique clinique préexistantes nationales ou internationales valides et cohérentes simplifient le processus de production d’un référentiel2. L’extraction des recommandations clés et une actualisation de la littérature sous-jacente aux re- commandations constituent un support documentaire au référentiel sollicité. L’objet de cette note de problématique est : - d’analyser la demande relative à l’acte retenu : amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l’enfant ou l’adolescent d’âge inférieur à 18 ans, et d’estimer l’impact du référentiel attendu ; - d’analyser les recommandations pour la pratique cliniques préexistantes correspondant à cet acte, de rechercher une convergence possible des conclu- sions, et d’actualiser l’information sous-jacente à ces recommandations à partir d’une revue systématique de la littérature médicale récente. 1 Courrier de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) à la HAS, juillet 2011 : sélection des activités proposées pour l’élaboration d’un référentiel. 2 Dans le cadre particulier de l’évaluation de la pertinence des soins, un référentiel rassemble les standards définis au cours de l’élaboration de recommandations pour la pratique clinique (RPC) et mis en forme de conduites à tenir ou d’algorithmes décisionnels utiles pour la décision du praticien et pour l’évaluation des pratiques (voir définitions propo- sées en annexes). Amygdalectomie +/- adénoïdectomie, enfant ou adolescent - Note de problématique HAS / Service évaluation des actes professionnels / décembre 2012 6 2. Analyse de la demande relative à l’acte : amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l’enfant ou l’adolescent, âge inférieur à 18 ans (GHM 03C10) 2.1 Volume d’activité 35 000 amygdalectomies avec ou sans adénoïdectomie ont été réalisées en 2010 chez des enfants ou des adolescents (âge<18 ans). Le recours à cette intervention dans cette tranche d’âge est en recul notable depuis plusieurs années. En 2002, selon les données provenant du PMSI et de l’ATIH, le volume d’activité correspondant à cette intervention chez l’enfant était de l’ordre de 68000. Une décroissance du taux de recours médian de l’ordre de 16% était relevée entre 2007 et 2010. Un tassement de cette tendance en volume a néanmoins été observé depuis 2009. Les données ATIH correspondant à l’activité sont décrites en annexe. L’intervention (amygdalectomie) est fréquente dans les pays industrialisés comparables à la France. L’expression de données brutes ou de taux correspondant à des définitions différentes (relatives aux actes associés et aux tranches d’âges concernées) rendent difficiles les comparai- sons. A titre d’exemples : aux Etats-Unis, 530 000 actes ont été réalisés en 2006. Ce qui situait cette intervention au second rang des interventions pratiquées chez l’enfant ou l’adolescent de moins de 15 ans. En Grande Bretagne (avec une population totale plus proche de la population française), 50 000 interventions étaient réalisées en 2009 chez l’enfant. On observe dans ces pays industrialisés une tendance à la réduction du nombre d’interventions réalisées chaque année. Cette tendance a été observée notamment en Grande Bretagne, en Italie et en Allemagne (cf. infra : recommandations pour la pratique des pays concernés). 2.2 Acte L’acte principal correspondant à l’activité décrite (GHM 03C10) est une amygdalectomie. L’amygdalectomie réalise l’exérèse des amygdales palatines (cf. infra physiopathologie). Dans 82% des cas chez l’enfant ou l’adolescent âgé de moins de 18 ans, l’amygdalectomie a été associée à une adé- noïdectomie (ATIH, 2010 ; cf. annexe 2, données ATIH). Les actes suivants sont inscrits à la classification commune des actes médicaux. • FAFA014 : amygdalectomie par dissection • FAFA015 : amygdalectomie par dissection avec adénoïdectomie L’intervention (20 à 30 minutes) se déroule sous anesthésie générale avec intubation trachéale. La chirurgie est réalisée au cours d’une hospitalisation brève (dans 99% des cas). La durée moyenne du séjour est de 1.4 jours (ATIH, 2010 ; cf. annexe 2). Le coût direct moyen du séjour a été estimé (2010) à 484 €. Amygdalectomie +/- adénoïdectomie, enfant ou adolescent - Note de problématique HAS / Service évaluation des actes professionnels / décembre 2012 7 2.3 Diagnostic principal Le diagnostic principal correspondant à ce groupe homogène de malades est une maladie chro- nique des amygdales et des végétations (âge <18 ans) recouvrant 90% des cas traités. Ce cadre large (J35, CIM_10) recouvre les amygdalites chroniques3, une hypertrophie (hyperpla- sie) des amygdales et/ou des végétations adénoïdes, et d’autres affections chroniques amygda- liennes et/ou des végétations adénoïdes (ulcère amygdalien, amygdalolithe, cicatrice). Les deux indications principales de l’amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l’enfant sont en pratique les infections amygdaliennes chroniques ou récidivantes et l’hypertrophie amygdalienne associée à des apnées obstructives du sommeil (SAOS). 2.3.1 Physiologie (rappel) Les amygdales (palatines) et les végétations adénoïdes (amygdales pharyngées) sont des organes lymphoïdes. L’hypertrophie amygdalienne est une réaction inflammatoire d’un organisme en voie de maturation immunitaire. Le volume régresse naturellement au fur et à mesure de l’acquisition de l’immunité, à l’adolescence uploads/Sante/ amydalectomie-avec-ou-sans-adenoidectomie-chez-lenfant-ou-ladolescent-moins-de-18-ans-note-de-problematique.pdf