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Observation médicale I. Etat civil - Nom : - Prénom : - Sexe : - Age ou date de

Observation médicale I. Etat civil - Nom : - Prénom : - Sexe : - Age ou date de naissance : - Lieu de naissance : - Ethnie : - Profession : - Adresse : - Date d’entrée : II. Motifs de consultation Ils sont uniquement représentés par les plaintes du malade, c'est-à-dire les signes découverts par le malade et qui ont motivé la consultation de ce patient. Il faut énoncer ces signes en les regroupant par appareil et par ordre d’importance. III. Histoire de la maladie Le malade décrit les signes qu’il présente. Il est préférable de l’écouter, cependant on peut intervenir pour faire préciser un caractère du signe décrit. Ces signes doivent être recueillis en précisant la date d’apparition et éventuellement de disparition ; et les caractères de ces signes à savoir : Pour la douleur par exemple : type, siège, durée, intensité, horaire, facteurs déclenchant ou calmant, les irradiations, les signes associés, les facteurs d’aggravation, la périodicité. Dr GADO A. Mahamadou, Infectiologue, DIU PEC VIH/SIDA, Médecin des Armées, PRM-HNN. Page 1 Pour les vomissements par exemple : date d’apparition, durée, horaire, rythme, couleur, odeur, facteurs déclenchant ou calmant, facteurs d’aggravation, signes d’accompagnement. Le malade décrit certains signes de façon exagérée ou même les qualifier d’un terme médical inapproprié. Exemples : Parler d’asthme alors que c’est la dyspnée cardiaque. Dysenterie alors que c’est de la diarrhée. Sciatique alors que c’est la claudication intermittente. Il faudra noter ces signes en respectant l’ordre d’apparition et préciser l’intervalle de temps séparant la survenue de ces signes. Quelques soient les troubles dont se plaint le patient on doit l’interroger sur l’existence ou non de troubles d’autres appareils. Préciser la modification éventuelle du sommeil et du poids. Il faudra en plus noter si le malade a eu à consulter déjà pour ces mêmes causes dans une autre structure sanitaire, le traitement reçu ainsi que son efficacité (ici on peut aussi s’intéresser aux traitements traditionnels subis). L’interrogatoire doit être très poussé de sorte que même les signes apparus puis disparus secondairement au cours de l’évolution puissent être détectés. IV. Les antécédents 4-1. Personnels 4-1-1. Médicaux Diabète HTA Asthme Drépanocytose 4-1-2. Chirurgicaux Rechercher une maladie ayant nécessité une intervention chirurgicale. Dr GADO A. Mahamadou, Infectiologue, DIU PEC VIH/SIDA, Médecin des Armées, PRM-HNN. Page 2 4-1-3. Le mode de vie Rechercher une notion de tabagisme ou de consommation d’alcool ou d’autres excitants Préciser le temps de sommeil par jour Rechercher une notion de stress NB : pour des maladies comme le diabète et l’HTA, il faut préciser si elles sont suivies et bien traitées. 4-2. Familiaux Préciser l’existence de tare familiale (diabète, HTA…) 4-3. Obstétricaux (chez le sujet de sexe féminin) Préciser la puberté, les grossesses, la notion d’allaitement et la ménopause NB : - pour les règles : date d’apparition, durée du cycle, régularité, existence de douleur et/ou de leucorrhées. - pour les grossesses : nombre de grossesses, nombre d’accouchements, nombre d’avortements (provoqués ou spontanés). V. Examen physique 5-1. Examen général Le malade doit être détendu, mis en confiance pour éviter des réactions qui risqueraient de fausser l’examen. 5-1-1. L’état général Son appréciation peut fournir des renseignements précieux quant au diagnostic de la pathologie du malade : Ictère Maigreur Obésité Dr GADO A. Mahamadou, Infectiologue, DIU PEC VIH/SIDA, Médecin des Armées, PRM-HNN. Page 3 Pâleur Œdèmes Déshydratation Faciès figé, tremblement du Parkinsonien Marche fauchant de l’hémiplégique Asymétrie du visage de la paralysie faciale Goitre, exophtalmie et agitations → Basedow Visage cyanosé, turgescence des veines jugulaires, polypnée superficielle → maladie cardiaque 5-1-2. Les constantes Leur mesure est indispensable à un examen physique digne de ce nom : Température Pouls Tension artérielle Fréquence respiratoire Poids Taille Diurèse 5-2. L’examen des appareils Quel que soit le trouble qui amène le malade à consulter, l’examen doit être complet. Pour chaque organe ou système, il faut rechercher avec minutie les signes pathologiques pouvant traduire la souffrance de cet organe ou système. On commence par l’appareil (ou système) d’appel c'est-à-dire l’appareil (système) qui paraît à priori le plus atteint. Cet examen se fera en quatre (04) temps dont la chronologie doit être rigoureusement respectée : Inspection Palpation Percussion Auscultation Dr GADO A. Mahamadou, Infectiologue, DIU PEC VIH/SIDA, Médecin des Armées, PRM-HNN. Page 4 5-2-1. L’appareil cardiovasculaire 5-2-1-1. L’inspection Elle ne donne de renseignements qu’en cas de dilatation cardiaque qui se manifestera par un soulèvement en masse de toute l’aire pré-cardiaque. Il faut préciser les caractères du choc de pointe. Normalement il est situé au niveau du 4ème EIC ou du 5ème EIC gauche un peu en déclin de la ligne mamelonnaire. Parfois il visible qu’à vue frisant, parfois même invisible. On peut avoir une saillie anormale au niveau de : 2ème ou 3ème EIC gauche dans l’hypertension artérielle pulmonaire 2ème EIC droit dans la région sus-claviculaire droite dans l’anévrysme de l’aorte. Dr GADO A. Mahamadou, Infectiologue, DIU PEC VIH/SIDA, Médecin des Armées, PRM-HNN. Page 5 5-2-1-2. La palpation Elle s’effectue chez un sujet en décubitus dorsal puis en décubitus latéral gauche. L’examinateur se place à droite du malade, applique la paume de sa main droite sur la région précordiale à la pointe du cœur puis à la base. Normalement : le choc de pointe est ressenti comme une chiquenaude punctiforme localisée, mieux perçue en décubitus latéral gauche. La palpation de la base ne perçoit rien mais parfois on peut percevoir la traduction tactile du B2 chez le sujet emphysémateux ; il est difficilement perçu et est contemporain au pouls. Pathologique : quand le volume du cœur augmente, le choc de pointe se modifie : En cas d’IVG : le choc de pointe est abaissé, parfois sous forme de masse soulevant toute la région précordiale. En cas d’IVD : il est dévié à gauche On peut avoir un choc en dôme de Bard globuleux ou un choc étalé comme la surface d’une paume de main. Il peut y avoir une modification de l’intensité en rapport avec une obésité, une maigreur ou une pathologie :  Le choc de pointe diminue en cas d’emphysème, d’épanchement péricardique de grande abondance.  Il augmente en cas d’insuffisance aortique et de maladie de Basedow.  On peut être en présence de battements anormaux : dans les hypertrophies ventriculaires droites, on note le signe de Harzer Dr GADO A. Mahamadou, Infectiologue, DIU PEC VIH/SIDA, Médecin des Armées, PRM-HNN. Page 6 (malade en décubitus dorsal en inspiration profonde en glissant le pouce sous l’appendice xiphoïde, la perception d’une impulsion systolique de haut en bas et de gauche à droite signe une hypertrophie ventriculaire droite).  On peut avoir un frémissement cataire diastolique d’emblée maximum, allant crescendo dans le rétrécissement mitral  On peut aussi avoir un frémissement systolique à la base (Thrill) dans le rétrécissement aortique. 5-2-1-3. La percussion Elle n’a d’intérêt que dans le cadre des péricardites abondantes ou de très gros cœur. L’existence d’une matité très nette débordant le bord du sternum dans l’angle cardiophrénique et à gauche de la ligne médioclaviculaire, doit faire rechercher une péricardite avec épanchement. Le signe de Rotch : matité du bord interne du 5ème EIC droit. Le signe de Gendrin : matité de l’espace semi-lunaire de Traube. Le signe d’Ewart : quand la matité cardiaque forme un angle obtus avec la matité hépatique. Le signe de Pins : matité perçue à la partie postérieure gauche du thorax disparaissant en position genupectorale. 5-2-1-4. L’auscultation Il faut ausculter tout l’hémithorax gauche en avant dans l’aisselle et même en arrière ainsi que le long du bord droit du sternum. Le foyer mitral est examiné au niveau de la pointe. Le foyer aortique au niveau du 2ème EIC droit extrémité interne. Le foyer tricuspidien au niveau de la base de l’appendice xiphoïde. Le foyer pulmonaire au niveau du 2ème EIC gauche extrémité interne. Sur un cœur normal on entend 2 bruits : Dr GADO A. Mahamadou, Infectiologue, DIU PEC VIH/SIDA, Médecin des Armées, PRM-HNN. Page 7  Le 1er bruit ou B1 : maximum au foyer mitral, assez lourd et prolongé correspondant à la fermeture des valves mitrales et tricuspides.  Le 2ème bruit ou B2 : maximum à la base, plus sec, presque claqué, plus bref que B1 ; correspond à la fermeture des valves sigmoïdes, aortiques et pulmonaires.  Entre B1 et B2 : on a un petit silence qui correspond à la systole ventriculaire.  Entre B2 et B1 : grand silence correspondant à la diastole ventriculaire.  Le rythme est normalement régulier avec une fréquence de 60 à 80 battements/minute. Pour un cœur pathologique, il peut y avoir :  Des modifications des bruits du cœur :  Eclat de B1 dans le rétrécissement mitral (RM)  Dédoublement de B2 à la pointe dans le RM  Bruit de galop gauche plus fréquent et mieux perçu en décubitus latéral gauche et en expiration, témoigne d’une insuffisance ventriculaire gauche (IVG)  Eclat de B2 au foyer pulmonaire témoigne d’une HTA ou d’un rétrécissement aortique (Rao)  Eclat de B2 au foyer aortique témoigne aussi d’une HTA ou d’un Rao mais ici uploads/Sante/ observation-medicale.pdf