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Paralysie obstétricale du plexus brachial Résumé - Résumé + Références - Texte

Paralysie obstétricale du plexus brachial Résumé - Résumé + Références - Texte intégral - Imprimer - Enregistrer - Envoyer Iconographies Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation [26- 473-A-10] Véronique Forin : Médecin de médecine physique et de réadaptation, praticien hospitalier Claudia Romaña : Chirurgien orthopédiste, praticien hospitalier Unité de rééducation pédiatrique, hôpital d'enfants Armand- Trousseau, service du Professeur Henri Carlioz, 26, avenue du Docteur Arnold-Netter 75571 Paris cedex 12 France Résumé Les paralysies obstétricales du plexus brachial (POPB) sont provoquées par une élongation du plexus brachial pendant l'accouchement. Plus personne ne met en doute leur nature traumatique évoquée par Duchenne de Boulogne et les théories dysgénésique, malformative, vasculaire, malpositionnelle n'ont plus de défenseurs. Si, dans de nombreux cas, une récupération spontanée se produit, témoignant d'une simple sidération radiculaire temporaire, il en est d'autres où la solution de continuité au sein du plexus brachial entraîne un handicap fonctionnel sévère, que la récupération soit absente ou simplement partielle. Haut de page Historique 1 Le terme de paralysie obstétricale fut sans doute crée dès 1872 par Duchenne de Boulogne [14] qui décrit cinq observations de paralysie obstétricale en attribuant la cause à une compression ou une élongation du plexus brachial par des manoeuvres obstétricales. Pourtant dès 1764, Smellie [38] rapporte trois observations sans en donner la cause et Danyau [12] en 1851 pratique l'autopsie d'un nouveau- né atteint de paralysie obstétricale. En 1877, Erb [16] étudie quatre cas et détermine le point précis, qui porte son nom, d'excitation du plexus brachial par les courants électriques. Pour lui, la cause de la paralysie est une contusion instrumentale en ce point. Les travaux se multiplient jusqu'en 1898, date à laquelle Duval et Guillain [15] confirment la théorie de l'élongation par des études anatomiques et expérimentales déjà ébauchées par Trombetta en 1880. Pendant la deuxième moitié du XIXe siècle, l'étiologie de la paralysie obstétricale est alors pour presque tous sans équivoque. Le début du XXe siècle voit apparaître le traitement chirurgical de ces lésions. Des auteurs américains posent alors les bases de la chirurgie néonatale du plexus brachial. En 1903, Kennedy [24], Clark, Taylor et Prout [11] réalisent des neurolyses et des sutures directes des racines. En 1917, Wijeth et Sharpe [43] rapportent une série de 81 cas opérés selon les mêmes techniques. Ils préconisent les interventions précoces à l'âge de 1 mois, si la paralysie est complète, 3 mois si elle est incomplète. Trois ans plus tard, Taylor [41] décrit son expérience de 200 paralysies obstétricales dont 70 opérées. La technique n'a pas changé, la mortalité est maintenant faible (trois cas), les résultats sont qualifiés de satisfaisants. En 1930, Lauwers [25] propose les neurotisations lorsque les racines sont arrachées. A cette attitude résolument opératoire et responsable d'une mortalité élevée et aux résultats peu convaincants, va succéder une période de 50 ans résolument attentiste. C'est la période des actes chirurgicaux ponctuels traitant les séquelles. Rendu propose l'ostéotomie de dérotation humérale, Kleinberg propose la désinsertion sous-périostée des rotateurs internes de l'épaule. L'Episcopo [27] en 1934, transplante le muscle grand rond comme moteur de la rotation externe. Le traitement est résolument conservateur à la naissance et consiste en la prévention des déformations et attitudes vicieuses par des attelles et des manipulations. A cette époque, l'apparition de l'électromyographie met en évidence l'existence de synergies musculaires anormales, ce qui évoque à certains auteurs une possible atteinte médullaire. De nouvelles conceptions pathogéniques apparaissent : théorie médullaire de Thomas 2 [42] ou congénitale d'Ombredane [34]. L'origine mécanique des lésions, évidemment démontrée dès la fin du XIXe siècle, n'est réactualisée que bien tardivement lors du symposium de Mallet à la SOFCOT en 1972. Il faut attendre le développement de la microchirurgie et surtout la chirurgie du plexus brachial de l'adulte (Narakas, Millesi, Allieu, Alnot) pour que, de nouveau, l'intérêt du traitement chirurgical des paralysies obstétricales renaisse. Gilbert, au début des années 1980, utilise le premier ces techniques nouvelles à l'enfant. Haut de page Anatomie du plexus brachial Deux éléments caractérisent le plexus brachial : sa complexité liée à sa structure anastomotique et sa variabilité. Origine Le plexus brachial type est formé de cinq nerfs rachidiens C5-C6-C7-C8- T1, tous destinés à innerver le membre supérieur. A ces nerfs rachidiens, s'anastomose, selon les cas, un rameau venant de C4 ou T2. Chaque racine est issue de radicelles médullaires antérieures motrices et postérieures sensitives dont le renflement ovoïde constitue le ganglion spinal. Le nerf rachidien ainsi formé traverse le canal intertransversaire (fig 1). Jusqu'au niveau du trou de conjugaison, les racines nerveuses sont libres à l'intérieur des enveloppes méningées, dépourvues des enveloppes épi- et périneurales retrouvées plus distalement sur le nerf périphérique. à la sortie du trou de conjugaison, s'échappent les rameaux postérieurs destinés aux muscles des gouttières paravertébrales. Plexus extravertébral (fig 2) 3 Il prend la forme d'un triangle à base interne dans lequel il se ramifie. Le tronc primaire supérieur naît de l'anatosmose de C4-C5-C6. La racine C7 constitue le tronc primaire moyen, les racines C8 et T1 le tronc primaire inférieur. Chaque tronc primaire se divise dans le plan frontal. Les branches postérieures s'unissent pour former le tronc secondaire postérieur. Les deux branches antérieures issues des troncs primaires supérieur et moyen forment le tronc secondaire antéroexterne. Le tronc secondaire antéro-interne est formé par la branche antérieure du tronc primaire inférieur. Des troncs secondaires partent les nerfs proprement dits. Branches terminales Le tronc secondaire postérieur correspond schématiquement aux muscles extenseurs du membre supérieur. Il donne le nerf circonflexe (abduction et élévation du bras) et le nerf radial (extension, supination de l'avant-bras, extension de la main et des doigts). Les troncs secondaires antérieurs correspondent au plan de flexion du membre supérieur. Le tronc secondaire antéroexterne donne le nerf musculocutané (flexion du coude) et la racine externe du médian. Le tronc secondaire antéro-interne est à l'origine du nerf sensitif brachial cutané-interne et son accessoire, du nerf cubital fléchisseur de la main et des doigts partiellement. Il donne également la racine interne du médian responsable de la flexion et pronation de la main ainsi que de sa sensibilité. Branches collatérales Le nerf du grand pectoral et du petit pectoral forment une anse anastomotique à l'origine de l'innervation pluriradiculaire de ces deux muscles. Le nerf sus-scapulaire naît de C5 ou du tronc primaire supérieur. Le nerf de l'angulaire de l'omoplate et du rhomboïde naît de C4 et C5. Le nerf du grand dentelé ou nerf de Charles Bell naît de C5, C6 mais parfois de C4. Le nerf du grand dorsal et du grand rond naît du tronc secondaire postérieur ainsi que le nerf du sous-scapulaire. Le nerf phrénique est issu de la racine C4, C5 et accessoirement de C3. Particularités du plexus brachial de l'enfant 4 Bonnel [5] a montré, après dissection de 50 plexus brachiaux de nouveau-nés, que l'anatomie du plexus brachial de l'enfant ne diffère pas de celle de l'adulte. Il s'agit cependant d'un organe en croissance qui va augmenter de quatre fois sa longueur. Bonnel ne retrouve la distribution classique des cinq racines que dans 54 % des cas et l'arrangement en M classique que dans 64 %. Le tronc secondaire postérieur est individualisé dans 33 %, les branches postérieures divergeant d'emblée pour donner les branches terminales et collatérales. L'organisation histologique du plexus brachial du nouveau-né est bien étudiée par Bonnel. L'aspect fasciculaire est inconstant d'un sujet à l'autre et d'un côté à l'autre. La disposition fasciculaire se modifie tout le long du nerf et ne pourrait être identique de bout en bout que sur une distance maximale de 15 mm. Entre chaque fascicule, il existe des ponts et leur nombre et leur taille varient beaucoup d'une racine à l'autre. La place importante du tissu conjonctif par rapport au tissu nerveux, retrouvée au-delà du trou de conjugaison, pourrait expliquer son rôle néfaste dans la réparation des nerfs après section. Facteurs de protection et de vulnérabilité du plexus brachial Vulnérabilité La disposition anatomique du plexus brachial du nouveau-né l'expose aux traumatismes en traction : la distance entre l'émergence des racines et le moignon de l'épaule est très courte. Chaque structure plexulaire comporte un contingent neural et conjonctif. Bonnel [6] a montré la fonction protectrice du conjonctif : lors d'une traction progressive sur un nerf, son élasticité est due au tissu conjonctif. La richesse du tissu conjonctif des différents éléments plexuels présente de plus une progression quantitative proximodistale. Ainsi la fragilité à la traction est- elle majeure pour les radicelles médullaires et moins grandes pour les branches terminales. L'émergence des racines se fait avec une variation angulaire, 122° pour C5, 146° pour T1 [5] : elles présentent un trajet d'autant plus vertical que leur émergence est haute. Les deux racines supérieures, tendues et verticales paraissent les plus exposées. Facteurs de protection 5 Plusieurs mécanismes protègent les formations nerveuses. Le ligament dentelé fixe à la dure-mère le bord latéral de la moelle : en cas de traction sur le nerf, la moelle épinière se rapproche du trou de conjugaison, limitant ainsi la traction exercée sur les radicelles. Les racines C5-C6 sont les plus résistantes. Elles se réfléchissent sur le rebord des uploads/Sante/ paralysie-obstetricale-du-plexus-brachial-2003 1 .pdf