Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

1 175 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTITHROMBOTIQUES ( plan) B. Boneu et

1 175 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTITHROMBOTIQUES ( plan) B. Boneu et JM Fauvel 2001 1 - LES ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES. 1.1 LES CIBLES POSSIBLES POUR LES ANTIAGREGANTS. 1.2 LES MEDICAMENTS UTILISES. - L'aspirine - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS - Le dipyridamole - La ticlopidine - Le Clopidogrel - Les Anti GPIIb-IIIa : abciximab, eptifibatide, tirofiban 1.3 INDICATIONS DES ANTIAGREGANTS. 1.3.1 Prévention d'accidents ischémiques artériels. 1.3.1.1 - prévention primaire d'accidents ischémiques artériels. 1.3.1.2 -traitement d’un accident aigu et prévention des rechutes après un premier accident ischémique artériel. - Pathologie ischémique myocardique - Pathologie ischémique cérébrale - Artériopathie chronique des membres inférieurs 1.3.2 Situations chirurgicales 1.3.3 Cas particulier : Thrombocytémie essentielle. 2 - ANTIVITAMINES K. 2.1 PHARMACOLOGIE DES ANTIVITAMINES K. 2.1.1 Rôle de la vitamine K dans la synthèse des facteurs de la coagulation 2.1.2 Facteurs qui influencent l'efficacité d'une même dose d'anti-vitamine K 2.1.2.1 - Variations dans la disponibilité de la vitamine K au niveau de l'hépatocyte. 2.1.2.2 - Variations dans la pharmacocinétique. 2.1.3 Les différents types d'antivitamines K et leur posologie 2.2 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT PAR LES ANTIVITAMINES K. 2.2.1 Le temps de Quick exprimé en INR 2.2.2 Quand réaliser les tests de surveillance ? 2.3 LES INCIDENTS ET ACCIDENTS DES ANTIVITAMINES K. CONTRE-INDICATIONS 2.4 LES INDICATIONS DES ANTIVITAMINES K. 2.5 EDUCATION DU PATIENT ET CLINIQUES D'ANTICOAGULANTS 2.6 LES MODALITES DU RELAIS HEPARINE – AVK 2.7 AUTRES PROBLEMES 3 - HEPARINES. 3.1 PHARMACOLOGIE DE L'HEPARINE STANDARD (HS) 3.1.1 Mécanisme d'action 3.1.2 Pharmacocinétique ; facteurs influençant l'efficacité d'une même dose d'héparine 3.1.3 Les différents modes d'administration de l'héparine standard et posologie habituelle 3.1.3.1 - Héparine intraveineuse. 3.1.3.2 - Héparine sous-cutanée. 3.1.3.3 - Dosage de l'héparine et équivalences. 3.1.3.4 - Posologie de l'héparine dans les traitements préventifs : les minidoses. 3.1.3.5 - Posologie de l'héparine dans les traitements curatifs. 3.2 LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE. 3.2.1 Les tests utilisés 3.2.2 Quand réaliser les tests de surveillance ? 3.2.3 Interprétation des résultats au cours du traitement curatif 3.2.4 Cas particuliers des traitements mixtes : héparine + antivitamine K 3.3 LES INCIDENTS ET ACCIDENTS DE L'HEPARINOTHERAPIE. 3.3.1 Accidents hémorragiques 3.3.2 Thrombopénies 3.4 LES GRANDES INDICATIONS DU TRAITEMENT A L'HEPARINE STANDARD. 3.4.1 Prévention de la maladie thromboembolique veineuse 3.4.2 Place de l'héparine dans le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse 3.4.3 Ischémies artérielles et indications cardiologiques 3.4.4 Circulations extracorporelles 3.5 HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRES (HBPM). 3.5.1 Origine des HBPM 3.5.2 Propriétés originales des HBPM 3.5.3 Effets indésirables 3.5.4 Indications et règles d'utilisation des HBPM 3.5.5 Surveillance biologique d’un traitement par HBPM 3.5.6 HBPM et grossesse 2 4 - THROMBOLYTIQUES. 4.1 PHARMACOLOGIE DES THROMBOLYTIQUES. 4.1.1 Mécanisme d'action 4.1.2 Les médicaments La streptokinase L'urokinase L’alteplase r-tPA La Reteplase r –PA et la tenecteplase TNK-tPA 4.1.3 Facteurs influençant la thrombolyse 4.2 INCIDENTS ET ACCIDENTS DES TRAITEMENTS THROMBOLYTIQUES. 4.3 LES INDICATIONS DU TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE. 4.3.1 Infarctus du myocarde 4.3.2 Embolie pulmonaire 4.3.3 Phlébites des membres inférieurs et thromboses artérielles périphériques ° ° ° ° ° EXEMPLE TYPE DE LA CONDUITE PRATIQUE D'UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT POUR UNE PHLEBITE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS. 3 175 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTITHROMBOTIQUES B. Boneu et JM Fauvel 2001 Prérequis : physiologie de l’hémostase, physiopathologie de la thrombose, artérielle et veineuse. Les traitements antithrombotiques comprennent plusieurs classes de médicaments qui interfèrent avec les différentes étapes de la physiologie de l'hémostase : les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants, les fibrinolytiques ou thrombolytiques. Certains de ces médicaments sont particulièrement actifs et exposent en cas d'erreur de prescription à des accidents hémorragiques qui peuvent être mortels. 1 - LES ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES. 1.1 LES CIBLES POSSIBLES POUR LES ANTIAGREGANTS. L'activation plaquettaire, quelle qu'en soit l'origine, aboutit à une série de réactions métaboliques complexes parmi lesquelles on peut individualiser certaines étapes, cibles des antiagrégants actuellement utilisés : - synthèse des prostaglandines pro-agrégantes à partir de l'acide arachidonique constitutif des phospholipides de la membrane ; cette synthèse qui aboutit au thromboxane A2 fait intervenir plusieurs enzymes dont la cyclo- oxygénase ; - sécretion de l’adénosine diphosphate (ADP) qui est l’un des agents inducteurs de l’agrégation ; - fixation du fibrinogène sur son récepteur spécifique membranaire, la GPIIb-IIIa qui permet finalement l'agrégation de plusieurs plaquettes entre elles. 1.2 LES MEDICAMENTS UTILISES. - L'aspirine ( ASPIRINE UPSA® 325, SOLUPSAN® 160mg , KARDEGIC® 300mg, 160mg, 75 mg,): inhibe la cyclo-oxygénase plaquettaire (à l'origine de la synthèse de thromboxane A2 pro-agrégant) et endothéliale (à l'origine de la synthèse de prostacycline, antiagrégant). L’effet sur les plaquettes est irréversible. Il faut attendre 8 à 10 jours, ce qui est la durée de vie normale des plaquettes, pour que l'effet antiagrégant de l'aspirine ne soit plus détectable. En pratique cependant, le patient récupère une compétence hémostatique 3 à 4 jours après l'arrêt du traitement. L'aspirine prolonge modérément le temps de saignement. Il y a eu beaucoup de discussions sur la "bonne dose" d'aspirine à administrer. On s'accorde actuellement à considérer que cette dose est comprise entre 75 et 330 mg par jour. Des doses plus élevées ne sont pas plus efficaces, mais sont plus mal tolérées sur le plan gastrique. Deux à 3 doses cumulées sont nécessaires pour obtenir le plein effet antiagrégant quand la posologie est inférieure à 125 mg. A la dose de 330 mg l’effet antiagrégant survient en moins d’une heure. L’aspirine présente aussi un effet antiinflammatoire, qui joue probablement un rôle dans son action préventive et curative des accidents ischémiques artériels. - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : ont le même effet que l'aspirine, sauf que leur action sur les plaquettes est réversible en moins de 24 heures. Le seul AINS utilisé en France comme antiagrégant est l’ 4 ibuprofen ( CEBUTID® ) à la dose de 1 comprimé de 50 mg toutes les 12 heures. Le CEBUTID peut être utilisé à la place de l'aspirine ou du TICLID® ou du PLAVIX®, avant une intervention chirurgicale afin d'éviter l'effet rémanent de ces médicaments, par exemple avant une intervention chirurgicale programmée. Les anti-COX-2 ne sont pas crédités du même effet antiplaquettaire, et la prescription simultanée d’aspirine reste pour le moment nécessaire. - Le dipyridamole ( PERSANTINE cp à 75mg, 4 à 6 /j ) : a un mécanisme d'action complexe ; son effet antiagrégant est peu puissant. ASASANTINE LP : association 200 mg dipyridamole + aspirine 20 mg : 1 gélule 2 fois / j - La ticlopidine (TICLID cp à 250 mg ) : est un inhibiteur de l’agrégation à l’ADP. De façon ultime, il diminue la fixation du fibrinogène à son récepteur membranaire, la GPIIb-IIIa. C'est un antiagrégant plaquettaire puissant qui peut être responsable d'allongements importants du temps de saignement. La ticlopidine manifeste ses effets après un retard de 2-3 jours. Comme pour l'aspirine, l'effet antiagrégant est irréversible, mais le patient récupère une compétence hémostatique acceptable en 3 à 4 jours. La posologie est de 500 mg (2 cp) par jour. L'administration de ticlopidine peut s’accompagner des signes d'intolérance intestinale sous forme de diarrhée en début de traitement et peut entraîner des neutropénies et des aplasies médullaires réversibles à l’arrêt du traitement. Il est recommandé de surveiller l’hémogramme tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois du traitement. - Le Clopidogrel (PLAVIX  cp à 75 mg, 1 / j). : est un dérivé de la ticlopidine qui a le même effet anti-agrégant pour une dose 7 fois plus faible. Sa tolérance digestive et hématologique est meilleure que celle du TICLID. Son effet peut être observé quelques heures après la prise d’une dose de charge de 300mg. - Les Anti GPIIb-IIIa : ils sont utilisables par voie IV et présentent un risque de thrombopénie - L’ abciximab ( RéoPro) est un anticorps monoclonal qui bloque irréversiblement la fixation du fibrinogène sur son récepteur. Coûteux. Bolus 0,25 mg/kg puis 10 µg / min si > 80 kg, et 0,125 µg/kg/min si < 80 kg, pendant 12h . L'effet antiagrégant persiste 24 à 48 h après arrêt de la perfusion - L’ eptifibatide (INTEGRELINE), (180 µg/kg en bolus puis 2,0 mg/kg/min pendant 72 h) - et le tirofiban ( AGRASTAT ),( 0,4 µg/kg/min 30’, puis 0,1 µg/kg/min 48 h ) , sont des anti-IIb-IIIa de synthèse. Leur effet antiagrégant est un peu moins marqué et immédiatement réversible après arrêt de la perfusion en raison de leur courte demi-vie. 1.3 INDICATIONS DES ANTIAGREGANTS. 1.3.1 Prévention d'accidents ischémiques artériels. Les accidents ischémiques artériels (vasculaires périphériques, cérébraux ou coronariens) ont presque tous comme origine la constitution de thromboses plaquettaires chez des sujets arthéroscléreux. L'administration 5 d'antiagrégants plaquettaires a pour but de diminuer l'ensemble des complications thrombotiques de l'athérosclérose. 1.3.1.1 - prévention primaire d'accidents ischémiques artériels. L'aspirine à la dose de 325 mg un jour sur deux peut être proposée à des sujets de plus de 50 ans porteurs d'un nombre important de facteurs de risque vasculaire (hypercholestérolémie, diabète...). Dans cette indication, bien qu'elle ne diminue pas l'incidence de mortalité cardio-vasculaire, elle réduit le risque de survenue d'un infarctus du myocarde d'environ 45%. L'administration d'aspirine à des sujets porteurs d'une hypertension artérielle mal contrôlée doit cependant être évitée car elle pourrait s'accompagner d'un risque uploads/Sante/ prescription-et-surveillance-des-antithrombotiques.pdf