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Soins préventifs – Fiche de contrôle © Pour l’évaluation routinière de l’état d

Soins préventifs – Fiche de contrôle © Pour l’évaluation routinière de l’état de santé de la femme à risque moyen Élaboré par: Dre. V. Dubey, Dr. R. Mathew, Dr. K. Iglar Revu par: Dre. A. Ischayek, Dre. J. Ridley Veuillez prendre note: Caractères gras = Preuves de bonne qualité (selon le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé preventives) Italique = Preuves passables (selon le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé preventives) Texte régulier = lignes directrices d’autres sources canadiennes (Voir l’endos pour références et le texte encadré pur explications) Nom: Sexe: DDN: Âge: Carte santé: Tél: Addresse: Date: Avertissement: Ce formulaire est un guide pour l’examen médical périodique de l’adulte. La dernière mise remonte à Février 2015. Les recommendations s’appliquent aux adultes à risques moyen. Endossé par: Préoccupations actuelles Mise à jour du profil cumulatif de la patiente c Antécédents familiaux c Médicaments c Hospitalisations/Chirurgies c Allergies Mode de vie/Habitudes Diète: Gras/Cholestérol Fibres Calcium Sodium Exercice: Travail/Éducation: Pauvreté: Famille: Relations: Tabagisme: Alcool: Drogues: Histoire de la Sexualité: Planification Familiale/ Contraception: Sommeil: Revue fonctionnelle des systèmes Normal Remarques TÊTE ORLO: c CV: c Resp: c Seins: c GI: c GU/ Menstruations: c Normal Remarques Fonction Sexuelle: c Musc-squel: c Neuro: c Dermato: c Santé Mentale: c Symptômes Généraux: c Comportement c acide folique (0,4-0,8 mg/jour, pour les femmes enceintes) c habitudes alimentaires c apport calcique adéquat (1000 à 1500mg/jour) c apport adéquat de vitamine D (400-1000 UI/jour) c activité physique modérée régulière c éviter l’exposition au soleil, utiliser des vêtements de protection c rapports sexuels protégés/information concernant ITS L’Embonpoint (IMC 25-29) ou L’obésité (IMC 30-39) c Oui c Non c interventions comportementaux pour amaigrissement c dépistage de la maladie mentale si obèse c prise en charge multidisciplinaire Tabagisme c Oui c Non c cessation du tabagisme c substitution de la nicotine/d’autres drogues c conseils diététiques sur la consommation de fruits et de légumes verts feuillus c orientation vers un programme validé de cessation du tabagisme Alcool c Oui c Non c dépistage de l’abus d’alcool c conseils pour diminuer l’abus d’alcool Personne âgée c Oui c Non c évaluation des fonctions cognitives (au besoin) c évaluation des chutes (si antécédents de chutes) Hygiène bucco-dentaire c brossage des dents/soie dentaire c fluorure (dentifrice/supplément) c détartrage des dents et prophylaxie c cessation du tabagisme Sécurité personelle c protection de l’audition c programmes de contrôle anti-bruit c ceintures de sécurité Parents avec enfants c Oui c Non c la prévention anti-poison c détecteurs de fumée c vétements de nuit ininflammables c réglage du thermostat du réservoir d’eau chaude (<54°C) Pour la population générale à moins d’indication contraire Éducation/ Conseils Preventive Care Checklist/French/PH1501GB319 Female Nom: Examen physique Évaluations et Plans: Date: Signature: Immunisations ≥ 65 ans c Mammographie (50-74 ans, q2-3) c Hemoccult multiphase q1-2 ans (jusqu’à 74 ans) OU c Sigmoïdoscopie OU c Colonoscopie c Audioscopie (ou s’informer/test de la voix chuchotée) c Lipidogramme à jeun q1-5 ans (≤75 ans) c Glycémie à jeun ou A1C, si risque de diabète élevé c Densité minérale osseuse c Vaccin antitétanique q10ans c Vaccin contre l’influenza q1an c Vaccin antipneumococcique c Vaccin acellulaire contre coqueluche c Vaccin contre le zona herpès c Vaccin contre la varicelle (2 doses) Âge ≤ 64 years c Mammographie (50-74 ans, q2-3) c Hemoccult multiphase q1-2 ans (≥50 ans) OU c Sigmoïdoscopie OU c Colonoscopie c Cytologie du col q1-3 ans (si active sexuellement et 25-69 ans) c Dépistage de la gonorrhée/du Chlamydia/et de la Syphilis/ VIH/VHB/VHC (haute risque) c Lipidogramme à jeun q1-5 ans (≥50 ans, ménopausée, ou plus tôt si à risque) c Glycémie à jeun ou A1C, si risque de diabète élevé c Densité minérale osseuse si à risque c Vaccin antitétanique q10ans c Vaccin contre l’influenza q1an c Vaccin contre le méningocoque c Vaccin acellulaire contre coqueluche c Vaccin contre le zona herpès (≥ 60 ans) c Vaccin contre le virus du papillome humain (jusqu’à 45 ans) c Vaccin contre la rubéole/rugéole/oreillons c Vaccin contre la varicelle (2 doses) Labo/Investigations Frottis: TA: Taille: Poids: IMC: Endossé par: Veuillez prendre note: Caractères gras = Preuves de bonne qualité (selon le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé preventives) Italique = Preuves passables (selon le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé preventives) Texte régulier = lignes directrices d’autres sources canadiennes Références: Voir la fiche explication de références et les recommendations. Avertissement: Ce formulaire est un guide pour l’examen médical périodique de l’adulte. La dernière mise remonte à Février 2015. Les recommendations s’appliquent aux adultes à risques moyen. Preventive Care Checklist/French/PH1501GB319 Female uploads/Sante/ preventive-care-checklist-female-french-2011.pdf