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FICHE PRATIQUE LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 825 l 15

FICHE PRATIQUE LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 825 l 15 SEPTEMBRE 2009 FICHE PRATIQUE Durée du traitement : au moins 4 mois, souvent plus en tenant compte de la dose totale reçue (entre 100 et 150 mg/kg) ; < 100 mg/kg : risque de récidive élevé (10 à 14 %). Effets secondaires : toujours dose-dépendants et réversibles, plus ou moins vite, à l’arrêt ; – les plus fréquents sont cutanéo-muqueux (chéilite, sécheresse cutanée) et musculaires (douleurs) ; – plus rarement : asthénie, céphalées, anomalies de la vision nocturne, diarrhées, calciﬁcations ligamentaires, soudure prématurée des épiphyses ou hyperostose périostée, hypertension intracrânienne bénigne ; – plus spéciﬁques mais rares : photosensibilisations, bourgeons charnus péri-unguéaux, dermites eczématiformes des membres ; – pas d’association démontrée à ce jour entre dépression et isotrétinoïne, mais prudence chez un sujet aux antécédents psychiatriques. R Contre-indications Absolues : – grossesse, allaitement ; – incapacité de comprendre la nécessité d’un suivi régulier pour les femmes ; – allergie à l’arachide ou au soja ; – insufﬁsance hépatique, hyperlipidémie, hypervitaminose A ; – don de sang, prise de cyclines. Relatives : – épilations à la cire (grande fragilité cutanée) ; – dermabrasion (pendant le traitement et durant les 6 mois suivant son arrêt) ; – port de lentilles de contact ; – antécédent de dépression, d’asthme, de diabète, de maladie inﬂammatoire digestive ; – perturbation du bilan hépatique et lipidique ; – prise d’anticomitiaux. ● Par Nicole Auffret, Hôpital européen Georges-Pompidou, 75908 Paris Cedex 15. Nicole.auffret@egp.aphp.fr Acné et isotrétinoïne Seul traitement curatif, il évite les cicatrices et améliore nettement la qualité de vie des patients. R Indications Acné inﬂammatoire sévère ayant résisté à une antibiothérapie orale d’au moins 3 mois associée à un traitement local (rétinoïde et/ou un benzoyle peroxyde). Lésions nodulaires, nodulo-kystiques, acné conglobata ou risque majeur de cicatrices après un traitement bien conduit. La prescription répond à des règles précises qu’il convient de respecter pour obtenir le meilleur résultat, parer aux effets secondaires quasi constants et éviter tout risque de grossesse. R Précautions d’emploi Un bilan est pratiqué systématiquement avant le début du traitement : cholestérol, triglycérides et transaminases, puis répété tous les 3 mois. Spéciﬁcités pour la ﬁlle : – elle doit être avertie des risques tératogènes, avoir compris la nécessité d’une contraception efﬁcace et d’un suivi régulier. Elle doit signer un accord de consentement ; – une contraception efﬁcace est indispensable (des premières règles jusqu’à la ménopause) : contraception orale ou DIU, implant, patch, pilule microprogestative, ligature des trompes ; contraception locale associée ; – au moins 1 mois avant le début du traitement, pendant et au moins 1 mois après l’arrêt ; – un test de grossesse (β-HCG qualitatif) s’assure de l’efﬁcacité de la contraception : au 3e jour des règles qui coïncide avec le début du traitement, puis tous les mois (dans les 3 jours qui les précèdent) et 5 semaines après l’arrêt. La date et le résultat sont reportés systématiquement sur le carnet de suivi, préalablement remis à la patiente. Tous les patients doivent être informés du risque de survenue éventuelle de troubles psychiatriques, avant de débuter le traitement. R En pratique Délivrance du médicament par la pharmacie dans les 7 jours qui suivent la prescription. Dose adaptée en fonction du poids (0,5 mg/kg/j) et modiﬁée si mal tolérée. 477 L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article. POUR EN SAVOIR PLUS ➜Afssaps. Isotrétinoïne orale. Renforcement du programme de prévention des grossesses et rappel sur la survenue éventuelle de troubles psychiatriques. Mai 2009. FOTOLIA TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE FICHE PRATIQUE LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 835 l 9 FÉVRIER 2010 FICHE PRATIQUE et les lèvres. La localisation aux muqueuses de la sphère oropharyngée conditionne le pronostic. Dysphonie et hypersialorrhée par troubles de déglutition : signes d’alarme qui peuvent précéder l’asphyxie si l’œdème siège au niveau de la glotte. Urticaire chronique : éruption persistant plus de 6 semaines (mode permanent ou récidivant). Ces signes peuvent manquer si état de choc d’emblée avec collapsus cardiovasculaire. Apparaissent secondairement lors de la restauration de l’état hémodynamique. Signes cardiovasculaires – Le plus typique : association hypotension artérielle et tachycardie. La sévérité des signes hémodynamiques est cependant variable. – Parfois d’emblée : collapsus avec tachycardie ou bradycardie sinusale, troubles de l’excitabilité ou de la conduction cardiaque, voire arrêt cardiaque. – La bradycardie sinusale traduit une hypovolémie majeure. Signes respiratoires multiples Rhinorrhée, toux sèche, œdème lingual et du palais mou, de l’oropharynx, de l’hypopharynx, de l’épiglotte ou du larynx. Inﬁltration œdémateuse de la muqueuse respiratoire et bronchoconstriction des ﬁbres musculaires lisses – signe de gravité – car induit une obstruction des voies aériennes supérieures et inférieures. Bronchospasme parfois réfractaire au traitement classique, conduisant à hypoxémie et hypercapnie, et ﬁnalement : arrêt cardiaque anoxique. Rend difﬁcile la ventilation mécanique. Signes gastro-intestinaux Liés à la contraction des muscles lisses intestinaux avec accélération du transit : vomissements, douleurs abdominales à type de crampe et diarrhées. Signes neurologiques aspéciﬁques Vertiges, acouphènes, troubles visuels, crise convulsives le plus souvent secondaires à l’anoxie et à une hypoperfusion cérébrale en cas d’état de choc. Par Juliette Deutsch, université Paris-Descartes, service des urgences-SMUR, Hôtel-Dieu-Cochin, 75004 Paris. Allergie et anaphylaxie R Déﬁnitions Hypersensibilité1 : ensemble des réactions objectives reproductibles, initiées par l’exposition à un stimulus déﬁni ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux. Hypersensibilité allergique immédiate : survient au maximum dans l’heure, et en général quelques minutes après introduction de l’allergène chez un sujet qui lui est sensibilisé, médiée par des IgE, voire des IgG dirigées contre l’allergène responsable. Choc anaphylaxique : incapacité du système cardiovasculaire à assurer un débit sanguin et un transport d’O2 adapté (grande vasoplégie), avec parfois hypoperfusion tissulaire et dysfonctionnement d’abord cellulaire puis d’organe. R Diagnostic clinique Signes d’apparition brutale, peu après le contact déclenchant. Plus la réaction est précoce, plus elle risque de menacer le pronostic vital. Signes cutanéomuqueux : précoces Le prurit peut précéder l’érythème ou l’urticaire. Érythème : rougeur ﬁxe de l’épiderme, d’intensité variable, qui disparaît à la vitropression. Urticaire superﬁcielle2 : papules rosées mobiles, fugaces (durée < 48 h) et prurigineuses. En nombre et taille variables. Contours bien limités, conﬂuent parfois en vastes placards. Urticaire profond (ou angiœdème, ou œdème de Quincke) : partie profonde du derme ou l’hypoderme. Tuméfactions fermes, mal limitées, pâles, plus douloureuses que prurigineuses, pouvant persister 48 à 72 heures. Au niveau du visage, touche préférentiellement les paupières Fig. 1 – Urticaire. 105 David Fahri TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE FICHE PRATIQUE LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 835 l 9 FÉVRIER 2010 FICHE PRATIQUE R Diagnostic étiologique Interrogatoire minutieux : chronologie, antécédents, habitudes alimentaires, prise de médicaments, notion d’éruption cutanée. Dans la majorité des cas, des médicaments sont à l’origine des urticaires aiguës (30-50 % des cas). Tous peuvent être impliqués quelle que soit leur voie d’administration. Il peut aussi s’agir d’aliments (encadré). Autres étiologies : piqûres d’hyménoptères responsables de choc anaphylactique, certaines substances (cosmétiques, végétaux…) qui au contact de la peau provoquent une réaction urticarienne et plus rarement des infections s’accompagnant d’urticaire et quelquefois d’œdème de Quincke. R Traitements Avant tout : éviction de l’agent causal s’il est connu et traitement symptomatique selon la clinique (ﬁg. 2). Arrêter tout médicament suspect. Un état de choc dans un contexte évocateur (piqûre de guêpe, administration d’un médicament, consommation d’un aliment, etc.) doit faire évoquer l’anaphylaxie. Dès les premiers symptômes d’allergie : – administrer le traitement le plus rapidement possible ; – appeler le SAMU ; – transporter le patient par un SMUR vers un service spécialisé (urgences ou réanimation selon la gravité) aﬁn de poursuivre le traitement, surveiller, et prévenir les récidives à court terme ; – adrénaline : traitement de référence du choc anaphylactique ; – corticothérapie : prévient les récidives, mais ne traite pas le choc ; – débuter l’expansion volémique avec les cristalloïdes (Ringer lactate, sérum physiologique) à adapter en fonction de la réponse clinique. La prévention des récidives à long terme, importante, impose : – l’éviction des substances allergisantes ; – la remise au patient d’une carte mentionnant la nature de l’accident, le produit en cause ainsi que ceux source d’allergie croisée, – la recherche étiologique+++. Il est nécessaire que le patient soit orienté vers un allergologue aﬁn de conﬁrmer le mécanisme immunologique de la réaction, la responsabilité de l’allergène suspecté mais également pour les mesures d’éducation et d’évictions indispensables. En cas de récidive ou d’impossibilité de l’éviter (piqûre de guêpe), prescrire de l’adrénaline auto-injectable (Anakit, Anahelp). ● 106 RÉFÉRENCES 1. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Nace L, Longlois D, Mertes PM. Treatment of anaphylactic reaction in pre-hospital and in the emergency room: literature review. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:218-28. 2. Anaes, Société française de dermatologie. Conférence de consensus. Prise en charge de l’urticaire chronique. Texte de recommandations version courte 2003. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272211/prise-en- charge-de-l-urticaire-chronique 3. Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations pour la pratique clinique. Prévention du risque allergique peranesthésique. Texte court 2001. uploads/Sante/ le-maillon-faible-fiche-pratique.pdf