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NOTE DE L’AUTEUR Le 16 avril 2010, le Président de la République annonçait, à l

NOTE DE L’AUTEUR Le 16 avril 2010, le Président de la République annonçait, à l’occasion d’un déplacement en Seine Saint Denis, sa décision de me confier une mission sur la médecine de proximité, montrant ainsi qu’il avait entendu le message d’inquiétude et de mécontentement exprimé par les médecins. En quelques lignes, je voudrais tout d’abord dire les raisons qui m’ont conduite à répondre positivement à cette demande, aussi lourd soit-il de concilier, durant six mois, une telle mission avec une activité professionnelle, elle-même, chronophage. Etre médecin a été mon souhait dès mon adolescence. Exercer la médecine générale en cabinet libéral a été un choix précoce et volontaire et non une orientation par défaut. Cette activité était, pour moi, celle qui répondait le plus aux valeurs que j’associais et que j’associe toujours à la médecine : écoute, humanité, respect du patient. Elle impliquait pour moi disponibilité et engagement au service des malades. Les études de médecine dans les années 70 ne préparaient pas plus, peut être même moins qu’aujourd’hui, à l’exercice de la médecine ambulatoire mais nos professeurs, qui bien souvent avaient eux mêmes exercé en libéral, nous enseignaient, au lit du malade, deux éléments essentiels : l’importance de l’interrogatoire et la nécessité de procéder à un examen clinique, avant toute autre démarche et nous sanctionnaient quand nous demandions des examens complémentaires, avant d’avoir conduit correctement ces étapes. Ce bonheur d’apprendre, cette envie d’exercer la médecine, cette relation si particulière qui se crée entre un médecin et son patient, je souhaiterais que tous les jeunes médecins les connaissent à leur tour. Les hasards de la vie m’ont éloignée depuis 16 ans d’un cabinet médical, mais je n’ai pas oublié les visages de certains de mes patients avec qui j’avais lié des liens plus forts qu’avec d’autres, souvent parce que la maladie les avait frappés plus douloureusement. C’est en souvenir d’eux que je défends dans ce rapport le droit, pour tous, d’accéder en tout point du territoire, à une offre de santé de qualité. Parce que je croyais indispensable la participation des médecins généralistes à la formation de leurs futurs confrères, étudiante, j’ai participé à Nantes, à la fin des années 70, à la création des premiers stages auprès du praticien. Parce que déjà, il y après de 30 ans, j’estimais que les études de médecine ne préparaient pas à l’exercice de la médecine générale, j’ai soutenu ma thèse de doctorat en médecine sur la nécessaire réforme de cette formation. Parce que je pensais que l’exercice libéral de la médecine devait être défendu, je me suis engagée dans l’action syndicale puis en politique. Parce que je crois profondément à l’évolution de notre offre de soins, j’essaie désormais de contribuer à sa modernisation en développant l’hospitalisation à domicile. Cette mission a donc été l’aboutissement de ces engagements et de ces combats conduits avec des succès parfois mitigés, mais toujours avec sincérité et enthousiasme. Je remercie le Président de la République de la confiance qu’il m’a témoignée en me chargeant de ce dossier. Je souhaite que les préconisations et propositions énoncées dans ce rapport, fruit d’expériences professionnelles et humaines, variées et riches, répondent bien sûr à son attente mais aussi redonnent espoir et dignité à mes confrères médecins, toutes générations confondues. 2 3 SOMMAIRE PREAMBULE .................................................................................................................. 11 SYNTHESE .................................................................................................................... 13 INTRODUCTION ............................................................................................................. 19 PARTIE 1 : OSER DES REFORMES STRUCTURELLES POUR PREPARER L’AVENIR .................................................................................................................... 23 CHAPITRE 1 : LA REFORME DES ETUDES MEDICALES, SOCLE FONDAMENTAL DE LA PERENNITE D’UNE MEDECINE DE PROXIMITE...................................................... 25 1. L’ORGANISATION ACTUELLE DE LA FORMATION .............................................................................. 26 1.1. Les normes européennes ................................................................................................ 26 1.2. Les études de médecine en France ................................................................................. 26 1.3. La formation de la spécialité médecine générale.............................................................. 27 2. LES DEFAILLANCES DU SYSTEME ACTUEL DE FORMATION DES MEDECINS GENERALISTES ................... 28 2.1. L’organisation du DCEM reste centrée sur la seule connaissance des CHU .................... 28 2.2. Les choix opérés aux épreuves classantes nationales sont le reflet d’une méconnaissance du secteur des soins de proximité......................................................... 29 2.3. L’installation en exercice libéral des jeunes diplômés est de plus en plus tardive ............. 30 2.4. L’enseignement de la médecine générale n’a pas encore trouvé sa place au sein des facultés de médecine ...................................................................................................... 31 3. REFORMER LES ETUDES MEDICALES EST UNE URGENCE ................................................................ 34 3.1. Présenter précocement des modèles de l’exercice médical autres que celui en CHU....... 34 3.2. Diversifier les stages effectués au cours du DCEM .......................................................... 35 3.3. Améliorer la formation pratique des internes en médecine générale ................................. 36 3.4. Augmenter le nombre de maîtres de stages et améliorer l’attrait de cette fonction ............ 38 3.5. Modifier l’examen classant .............................................................................................. 39 4. ALLER PLUS LOIN DANS LA VOIE DES REFORMES ........................................................................... 41 4.1. Réduire la durée du DCEM .............................................................................................. 41 4.2. Scinder les fonctions d’enseignant de celles de chercheur et praticien ............................. 41 5. PLANIFIER LES ETAPES DE LA REFORME ....................................................................................... 42 CHAPITRE 2 : LE DEVELOPPEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATION ET DE LA TELEMEDECINE, ETAPE MAJEURE DE LA MODERNISATION DE LA MEDECINE DE PROXIMITE ............................................................................................................... 45 1. DES SYSTEMES D’INFORMATIONS EN SANTE ENCORE BALBUTIANTS ................................................. 47 1.1. Les systèmes d’informations hospitaliers peinent à se mettre en place ............................ 47 1.2. Le processus d’informatisation de la médecine libérale suit un chemin laborieux ............. 48 4 1.3. L’absence d’interopérabilité au sein des systèmes d’information de santé est un handicap majeur ............................................................................................................................. 50 1.4. Le cloisonnement des systèmes d’informations ville/hôpital n’est plus acceptable ............ 51 1.5. La télémédecine est un chantier inexploité ...................................................................... 52 2. UNE REFLEXION AVANCEE A L’ETRANGER ..................................................................................... 54 3. METTRE EN ŒUVRE UN PLAN AMBITIEUX DE DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATIONS ET DE LA TELEMEDECINE EN SANTE .......................................................................................................... 55 3.1. Développer une messagerie sécurisée et interopérable dès 2011 .................................... 55 3.2. Intégrer très rapidement au DMP une information médicale structurée, pertinente et condensée. ..................................................................................................................... 56 3.3. Lancer un plan ambitieux de financement des SI en santé et de la télémédecine ............ 57 3.4. Recueillir et exploiter les données médicales issues des systèmes d’informations ........... 58 3.5. Affecter des professionnels à l’exploitation des données .................................................. 59 3.6. Confier la responsabilité des données de santé à un opérateur unique ............................ 59 3.7. Utiliser les systèmes d’informations pour améliorer le pilotage du système de santé ........ 59 3.8. Lever les obstacles juridiques au développement de la télémédecine .............................. 60 3.9. Clarifier les conditions de facturation des actes de télémédecine ..................................... 60 3.10.Utiliser l’informatisation pour dématérialiser les tâches administratives et optimiser le temps médical ................................................................................................................. 60 3.11.Accompagner les acteurs dans cette démarche de conduite du changement................... 61 PARTIE 2 : CHANGER LES MODES DE PENSEE ET DEVELOPPER DE NOUVEAUX MODES D’EXERCICE...................................................................... 63 CHAPITRE 1 : LES COOPERATIONS ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE, UNE CHANCE POUR NOTRE SYSTEME DE SANTE ..................................................... 65 1. DES RELATIONS ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE MARQUEES PAR LE LIEN PRESCRIPTEUR/PRESCRIT66 1.1. Les textes sont inadaptés à une organisation des soins moderne .................................... 66 1.2. Le partage d’activités n’est pas une démarche naturelle des professions de santé ........... 66 2. CERTAINS PAYS ETRANGERS PRECURSEURS EN MATIERE DE COOPERATIONS EN SANTE .................... 68 2.1. Les domaines de l’éducation thérapeutique et les actions de prévention sont le terrain privilégiée des coopérations ............................................................................................ 69 2.2. La pratique d’actes techniques par des professions paramédicales est courante à l’étranger ......................................................................................................................... 69 2.3. Un champ de transferts qui peut parfois concerner le « diagnostic » ................................ 69 2.4. Les transferts de tâches sont soumis au préalable d’une formation spécifique ................ 69 3. UNE DEMARCHE TIMIDE EN FRANCE ............................................................................................. 70 3.1. Le nombre d’expérimentations conduites en application de la loi de 2004 est réduit ......... 70 3.2. La loi HPST renforce la possibilité de développer des coopérations ................................. 70 3.3. Certains domaines de la médecine de proximité pourraient être prioritairement concernés71 5 4. ASSOUPLIR LES TEXTES ET OUVRIR DAVANTAGE LA VOIE AUX EXPERIMENTATIONS ............................ 72 4.1. Sortir d’une définition des professions de santé établie sur des décrets d’actes ............... 72 4.2. Revoir les référentiels des métiers et la formation des professionnels .............................. 73 4.3. Rémunérer les coopérations ............................................................................................ 74 4.4. Préciser les règles de responsabilités propres à chaque acteur ....................................... 74 4.5. Certifier les équipes engagées dans les coopérations pour garantir la sécurité ................ 75 CHAPITRE 2 : LES NOUVEAUX CADRES D’EXERCICE, LA VOIE DU RENOUVEAU POUR LA MEDECINE GENERALE ................................................................................. 77 1. UN SYSTEME DE SOINS FRAGILISE PAR LE DEFICIT PROGRAMME DE MEDECINS DE PREMIER RECOURS . 78 1.1. Le flou des définitions et des données chiffrées est préjudiciable à la détermination des besoins en offre de proximité ........................................................................................... 78 1.2. La seule évaluation du nombre de médecins est un argument en trompe l’œil ................. 81 1.3. Le déficit en médecins généralistes est lié à d’autres raisons ........................................... 82 2. L’EMERGENCE D’UN AUTRE MODELE D’OFFRE DE SANTE................................................................. 84 2.1. L’exercice regroupé et pluri-professionnel est plébiscité .................................................. 84 2.2. L’exercice regroupé pluri professionnel peine à se développer......................................... 86 3. SE DONNER LES MOYENS DE SES AMBITIONS ................................................................................ 91 3.1. Apprécier de façon juste et incontestable l’offre de soins existante .................................. 92 3.2. Déterminer de façon fiable les territoires sur lesquels implanter prioritairement les MSP et PSP et cibles uploads/Sante/ rapport-hubert.pdf