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M i s e a u p o i n t M i s e a u p o i n t 27 Maladie cardiovasculaire et diab

M i s e a u p o i n t M i s e a u p o i n t 27 Maladie cardiovasculaire et diabète sucré MCV DS Diagnostic principal DS ± MCV Diagnostic principal MCV ± DS MCV ? ECG – Échographie Épreuve d’efort MCV connue ECG – Échographie Épreuve d’efort + «Cardiologue DS connu Microalbuminurie ? HbA1c > 7 % «Diabétologue DS ? Glycémie 0-120’ EAL – HbA1c IDM ou SCA+ Objectif « Normoglycémie Normal : suivi Normal : suivi Anormal : « Cardiologue Traitement médical ou invasif Diabète ou intolérance HC ± Syndrome métabolique : «Diabétologue Figure 1. Algorithme d’exploration chez les patients cardio- vasculaires et diabétiques. La Lettre du Cardiologue - n° 409 - novembre 2007 Les nouvelles recommandations ESC-EASD sur le diabète Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases: executive summary IP A. Krivitzky* * Service de médecine interne, pôle des spécialités médicales, hôpital Avicenne, Bobigny. POINTS FORTS Le diabète et la maladie vasculaire sont les deux facettes d’un même processus pathologique ; un algorithme per- met aux deux spécialités d’opérer une classiﬁ cation du risque vasculaire et métabolique. Le patient diabétique, très exposé aux complications macro- et microvasculaires doit bénéﬁ cier d’une prise en charge stricte et multifacto- rielle dès le stade de l’intolérance au glucose. Mots-clés : Diabète - Syndrome métabolique - Intolérance au glucose - Maladie cardiovasculaire - Diabète - Prédiabète. Keywords: Impaired glucose tolerance - Cardiovascular diseases - Lifestyle intervention. D e nouvelles recommandations ont été élaborées par l’ESC (European Society of Cardiology) et l’EASD (European Association for Study of Diabetes), qui ont constitué un groupe commun chargé d’élaborer un itinéraire argumenté, utilisable pour le dépistage et la prise en charge thérapeutique de la maladie cardiovasculaire chez le diabé- tique, et du diabète chez les patients vasculaires. Ce travail est publié sous la forme d’un abrégé documenté de 50 pages (1) qui fait l’objet de ce dossier (le texte intégral est accessible sur www.escardio.org et www.easd.org). La maladie cardiovasculaire (MCV) et le diabète sucré (DS) apparaissent comme les deux facettes d’un même processus pathologique. Cependant, jusqu’ici, le diagnostic et la prise en charge de ce processus n’empruntent pas habituellement un parcours balisé systématique. Selon la porte d’entrée, vasculaire ou métabolique, un algorithme (ﬁ gure 1) tente de sensibi- liser et de guider le cardiologue, ou le diabétologue, vers le diagnostic et le traitement le mieux adapté, en accord avec une revue complète de la littérature et des études contrôlées (711 références).  DÉFINITION DU DIABèTE Les classifications du diabète émises par l’OMS et l’ADA (American Diabetes Association) [2, 3] vont faire l’objet d’une actualisation prochaine. Jusque-là, la défi nition OMS du diabète reste une glycémie à jeun ≤ 1,26 g/l, ou > 2 g/l 2 heures après charge orale de 75 g de glucose. Pour l’ADA, le diabète est défi ni par une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l. Ces seuils ont été déterminés avant tout par le niveau d’augmentation de la prévalence de la rétinopathie diabétique, mais celle des aff ections macrovascu- laires n’est pas prise en compte. De nouvelles catégories ont été introduites : celle de l’intolérance aux hydrates de carbone par l’OMS (glycémie à jeun < 1,26 g/l et entre 1,40 et 2 g/l en postcharge), celle de l’hyperglycémie à jeun par l’OMS (entre 1,10 et 1,26 g/l) et par l’ADA (entre 1 et 1,26 g/l). L’hémoglo- bine glycosylée (HbA1c) n’est pas recommandée comme test de diagnostic, car peu sensible dans les valeurs basses et ne pouvant exclure pour les valeurs normales la présence d’un diabète ou d’une intolérance aux hydrates de carbone. Le diagnostic de diabète souff re du défaut d’un marqueur qui séparerait les patients diabétiques et intolérants au glucose des normo-métaboliques. Jusqu’ici, la mortalité totale et cardio- vasculaire n’avait pas été prise en compte pour définir un seuil, alors que la majorité des diabétiques meurt de maladie cardiovasculaire et que les perturbations asymptomatiques du métabolisme glucidique doublent la mortalité et l’incidence d’infarctus myocardique ou d’accidents vasculaires cérébraux M i s e a u p o i n t M i s e a u p o i n t 28 >>> La Lettre du Cardiologue - n° 409 - novembre 2007 (AVC). Le niveau de glycémie postcharge devrait sans doute être également abaissé compte tenu de l’étude DECODE (4), qui a montré l’élévation de la mortalité reliée à ce paramètre. LES SUJETS À RISQUE DE DIABèTE ET LE SYNDROME MÉTABOLIQUE Pour le dépistage, il est recommandé d’utiliser l’HGPO à 0 et 120, particulièrement chez les sujets déjà porteurs d’une maladie cardio-vasculaire, où ce paramètre postcharge est important. J. Tuomilehto et J. Linsdström ont établi un tableau portant sur le risque de devenir diabétique (www.diabetes.fi /english) dont les scores entre 0 et 26, simples à établir, détectent l’intolérance au glucose et prédisent le risque à 10 ans de diabète de type 2 avec 85 % de certitude (5, 6). Les données démographiques, le tour de taille, l’activité, la nutrition et les antécédents d’hy- perglycémie, notamment gravidique, sont les paramètres prin- cipaux de ce score. En 1988, G.M. Reaven (7) a décrit un syndrome conjuguant plusieurs anomalies : insulinorésistance, hyperinsulinisme, hyperglycémie, baisse du HDL-c, élévation du LDL-c, hyper- tension artérielle. Par la suite, ce syndrome X a été nommé “syndrome métabolique” et, plus récemment, de nouveaux éléments ont été proposés dans ce cadre, tels les marqueurs de l’infl ammation, la microalbuminurie, l’hyperuricémie et les anomalies de la coagulation. Il existe au moins cinq défi nitions du syndrome métabolique, notamment celles, cliniques, de l’ATP III et de l’IDF (International Diabetes Federation) [8, 9]. Les relations entre le syndrome métabolique et la morbi-morta- lité ne sont pas simples à évaluer compte tenu de la diversité de ces défi nitions, et l’on n’a pas pu établir jusqu’ici si la valeur pronostique du syndrome métabolique était supérieure aux tables de risque défi nies sur la base de l’addition des diff érents facteurs qui le composent. Actuellement, le score de Framingham (10), celui de l’étude européenne DECODE (11) et le score fi nlandais du risque de diabète (FINDRISC) [12] paraissent les meilleurs prédicteurs du risque macrovasculaire, ce dernier off rant également des instruments accessibles de prévention cardiovasculaire. PRÉVENTION DU DIABèTE Les études, notamment fi nlandaise et nord-américaine (13, 14), d’intervention sur le style de vie ou d’ordre pharmacologique (metformine, acarbose, orlistat, rimonabant, rosiglitazone) [15] ont donné des résultats positifs en termes de prévention (ou à tout le moins de délai de survenue du diabète de type 2) chez des sujets intolérants au glucose, l’eff et le plus prolongé après la phase active des études étant jusqu’ici obtenu par l’exercice physique. En termes de prévention cardiovasculaire, des résultats positifs sont plus diffi ciles à apprécier chez des sujets dont le risque est encore faible, mais ils ont pu apparaître dans l’étude STOP-NIDDM (16). PRÉVENTION ET RÉDUCTION DU RISQUE D’après les données du NHANES III, le contrôle eff ectif du HDL, du LDL et de la PA au cours du syndrome métabolique sans diabète ni MCV pourrait réduire les événements coronaires de 51 % chez l’homme et de 43 % chez la femme, et même de 81 et 82 % en obtenant des niveaux optimaux de ces paramètres (17). Chez des sujets diabétiques, la morbimortalité vasculaire est réduite par un exercice physique régulier et par l’éducation du patient (arrêt du tabac, autocontrôle glycémique, observance diététique et thérapeutique) et par la lutte contre l’inertie médi- cale, en particulier vis-à-vis de l’hyperglycémie chronique. CONTRÔLE GLYCÉMIQUE Depuis l’étude DCCT chez les diabétiques de type 1 (18), une relation linéaire entre l’hyperglycémie chronique et les microan- giopathies rénale, rétinienne et nerveuse est reconnue et les résul- tats à long terme en témoignent désormais aussi pour l’atteinte macrovasculaire (19). Chaque diminution de 1 % de l’HbA1c atténue le risque d’événement vasculaire de 14 à 21 % (20, 21). Chez les diabétiques de type 1, l’insulinothérapie intensive et l’éducation ont pour objectif une HbA1c inférieure à 7 %. L’objectif d’atteindre 6,5 % ou 7 % chez les diabétiques de type 2 est trop rarement obtenu. Cela exige une adhésion aux mesures de régime et d’activité, l’utilisation de la metformine en première intention et le recours à une polythérapie orale, puis à une insulinothérapie précoce (type 2) dès lors que l’objectif n’est pas obtenu. DYSLIPIDÉMIE La dyslipidémie du diabétique (essentiellement HDL-c bas, triglycérides élevés, particules de LDL-c petites et denses) est habituelle et semble un facteur de risque indépendant (22). Outre les mesures hygièno-diététiques et l’équilibration du diabète, le traitement spécifi que a fait la preuve de son effi cacité en termes de prévention du risque. En résumé, une statine est à introduire chez les patients diabétiques de type 2 en prévention secondaire, quel que soit le taux de base, avec un objectif de LDL-c inférieur ou égal à 0,70 g/l, et pour l’ADA, avec un objectif de réduction de 30 à 40 % du LDL-c chez ceux indemnes de MCV (23). Chez tous les diabétiques (de types 1 et 2), un facteur de risque ou un âge supérieur uploads/Sante/ recommandation-diabete.pdf