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Rééducation des troubles des fonctions exécutives Pascale Pradat-Diehl Service

Rééducation des troubles des fonctions exécutives Pascale Pradat-Diehl Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital de la Salpêtrière Paris UPMC/INSERM 731 DU Réhabilitation Neuropsychologie 2007 2 cibles de rééducation • En fonction de la sévérité du déficit des fonctions exécutives (cf modèle de Shallice) • Apprendre ou utiliser une routine • Sortir de la routine 2 cibles de rééducation • En fonction de la sévérité du déficit des fonctions exécutives • Apprendre ou utiliser une routine – Capacité préservées – Apprentissage « procédural » • Sortir de la routine – Flexibilité, inhibition des comportements automatisés – Mise en place d’un traitement cognitif de contrôle – Implications du contrôle cognitif et des différentes fonctions liées: attention , mémoire de travail 2 obstacles à l’efficacité de la rééducation • Anosognosie • Trouble de l’initiative ¾ Limite au transfert en vie quotidienne des acquis de rééducation ¾ Limite à l’utilisation des aides externes (planning, agenda électronique…) et de stratégies volontaires de compensation 1 allié clé: une famille structurée Oddy et Cogan 2004 • Stimulante sans contrainte • En accompagnement actif des patients • Organisation d’activités actives et structurées • Élaboration de menus, des listes des courses, des ingrédients, des recettes • Elaboration d’un plan d’action détaillé • Cependant l’intérêt d’une formation spécifique de la famille n’a pas été démontré (Sander 2005) Troubles des fonctions exécutives et rééducation • Le trouble exécutif n’est pas isolé • Un troubles des fonctions exécutives entraîne des conséquences en rééducation des autres fonctions déficitaires: troubles de la mémoire, troubles attentionnels… Apprendre ou utiliser une routine Les patients sont capables d’apprendre des tâches Sont ils capables de les utiliser en vie quotidienne? Entraînement spécifique Desrouesné et al, 1975 • Matériel de psychologie – matrices progressives de Raven (PM 38) – cubes de Kohs – Pb visuospatiaux • Aide avec estompage • ou Pré-organisation du matériel: segmentation • verbalisation • Amélioration sur le matériel entraîné, pas de transfert spontané sur du matériel non entraîné • … utiliser un autre matériel? Apprentissage de tâches élémentaires • Répétition de la tâche • Aides majeures au début, estompées ensuite • Apprentissage sans erreur • Imitation et reproduction d’une tâche bien exécutée (Mc Graw et al, 2006) • Aide par la verbalisation Aide par la verbalisation: Un poème pour faire du thé Bickerton, Humphreys, Riddoch 2006 • Patient de 34 ans, anoxie cérébrale, Désorganisation de l’action • Apprentissage répété d’un script en 6 étapes » Teabag in cup » Hot water in cup » Teabag out of cup » Add milk » Add sugar » And stirr • Amélioration du plan, mais aussi du contrôle et de la correction des erreurs après chaque séance d’entraînement • Pas de généralisation • et surtout on ne sait pas si il se prépare du thé à la maison… ni si il sait faire chauffer l’eau! Contention comportementale Alderman et al Neuropsy Rehab, 1991 Dayus et al Neuropsy rehab 2000 • Conditionnement opérant avec renforcement • Objectifs: prise de conscience, autoinhibiton, autocontrôle, analyse des situations à risque. • En cas de Discours répétitif interférant avec toute prise en charge ou trouble du comportement Utilisation des aides externes Pitel et al, brain injury, 2006 • Capacité à apprendre une aide externe par une méthode sans erreur: l’agenda électronique – Noter un rendez vous – Répondre à une alarme – Trouver l’heure et la date • Capacité à utiliser cette aide externe? – Pas d’utilisation spontanée – Pas de réponse adaptée aux alarmes ou rappel de rendez-vous Oddy et Cogan 2004 Sortir des routines Mise en route d’un contrôle cognitif actif Programmes de restauration et réorganisation La résolution de problèmes • Une situation où il n’y a pas de solution immédiate évidente • à partir de Luria: méthodes de résolution de problème – Définition du problème (contraintes et objectif) – Productions de plusieurs solutions – Prise de décision (évaluation des conséquences de ces solutions et sélection d ’une des solutions en fonction des contraintes et du but) – Evaluation de l ’adaptation de la solution Rééducation de la résolution de problèmes Von Cramon et al, Neuropsy rehab, 1991 • Utilisation systématique des niveaux de résolution • Recours à un indiçage (verbal, non verbal) • A partir de problèmes variés et pratiques • Durée de traitement 6 semaines, 25 séances en moyenne • Rééducation individuelle (tr initiative) ou en groupe • 37 patients 2 groupes expérimentaux; rééduc de la mémoire/ rééduc de la résolution de pb • Amélioration spécifique Résolution de problème et indiçages Aubin et al 1999 • 4 séances de 1 h pendant 9 semaines (3 x 3 semaines) • 2 types de problèmes de vie quotidienne – préparation d’un voyage – trajet de bus • 3 niveaux de difficulté • Indiçage – Traduction de l ’énoncé à partir d ’un choix multiple – Séquençage des étapes de résolution – Contrôle du résultat • Effet sur des épreuves exécutives (fluence, BADS..) et au questionnaire exécutif pour le conjoint • Contrôle des séances diminution des erreurs Goal Training Management Levine et al, 2000, Rath et al, 2003 • Goal neglect – Identification de l’activité en cours: Qu’est ce que je suis en train de faire – Identification du but – Identification des étapes nécessaires – Connaissance et maintien des étapes – Vérification de la réalisation du but. Est ce que je fais ce que j’avais programmé de faire? • Identification des difficultés (Rath et al, 2003) – Cognitives et comportementales Rééducation des troubles cognitifs liés • Attention sélective et divisée (Sturm, Coyette) • Mémoire de travail (Vallat et al, 2005) • Adaptation de l’environnement – difficulté d ’utilisation des indices • Prises en charges « holistiques » – groupes de Ben Yshai • entrainement cognitif/ prise en charge psycho • Prise de conscience des difficultés – UEROS • rééducation / réadaptation en vie quotidienne ou professionnelle Autres approches Conclusion • Efficacité de la rééducation des fonctions exécutives (Cicerone et al 2005) • Diversité des approches • Prise en charge globale du patient • Activités individuelles ou activités de groupe Contention comportementale Alderman et al Neuropsy Rehab, 1991 Dayus et al Neuropsy rehab 2000 • Conditionnement opérant avec renforcement • Objectifs: prise de conscience, autoinhibiton, autocontrôle, analyse des situations à risque. • Discours répétitif interférant avec toute prise en charge • Utilisation des capacités préservées – recours aux routines dans les formes sévères • Adaptation de l’environnement – difficulté d ’utilisation des indices • Prises en charges « holistiques » – groupes de Ben Yshai • entrainement cognitif/ prise en charge psycho – UEROS • rééducation / réadaptation en vie quotidienne ou professionnelle Autres approches Contention comportementale Alderman et al Neuropsy Rehab, 1991 Dayus et al Neuropsy rehab 2000 • Logorrhée avec phrases persévératives, jurons • Response cost: – une pile de pièces, à échanger – chaque comportement inadapté entraîne de donner une pièce – temps de la session est connu (15 min) – l’objectif et le coût sont connus – A la fin d ’une session échange des pièces restantes contre un s pièces restantes contre un objet es restantes contre un objet Nombre de répétitions par séances 0 5 10 15 20 25 30 35 A B A C A CD A B A C A CD A ligne de base B response cost C response cost modifié CD plus verbalisation Moyenne de survenue des répétitions avant et après traitement 0 20 40 60 80 100 120 avant 1 semaine 3 mois structuré non struct Après traitement Entraînement au self monitoring Dayus et al Neuropsy rehab 2000 • Répétitions de jurons et de confabulations • Self monitoring baseline – click – quand le patient dit un juron – par le patient et le thérapeute • Entraînement Self monitoring – 25% puis 10% de diminution des jurons – récompense • Mesures – nombre de jurons pendant les séances et en dehors – conscience des jurons (clics thérapeute/ patient) Moyenne des jurons pendant les séances 0 50 100 150 200 250 300 350 baseline SMT 25% SMT 10% Suivi moy des jurons tx de conscience Lien statistique entre nb de juron et tx de csc • Utilisation des capacités préservées – recours aux routines dans les formes sévères • Adaptation de l’environnement – difficulté d ’utilisation des indices • Prises en charges « holistiques » – groupes de Ben Yshai • entrainement cognitif/ prise en charge psycho – UEROS • rééducation / réadaptation en vie quotidienne ou professionnelle Autres approches Biblio • Neuropsychologie des traumatismes crâniens graves de l’adulte (1995) Bergego et Azouvi eds. Frison Roche. • La rééducation en neuropsychologie: études de cas. (2000) Azouvi, Perrier et van der Linden eds. Solal • Fonctions exécutives et rééducation(2006) Pradat-Diehl, Azouvi, Brun eds, Masson - Derouesné, J, Seron, X. & Lhermite, F. (1975). Rééducation de patients atteints de lésions frontales. Revue Neurologique, 131,10, 677-689. • Alderman, N. & Ward, A. (1991). Behavioural treatment of the dysexecutive syndrome: Reduction of the repetitive speech using response cost and cognitive overlearning. Neuropsychological Rehabilitation, 1, 65-80. - Von Cramon, Y. & Matthes-Von Cramon, G. & uploads/Sante/ reeducation-des-troubles-des-fonctions-chups-jussieu-compress.pdf