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1 Revue de littérature sur les approches explicatives des inégalités de santé e

1 Revue de littérature sur les approches explicatives des inégalités de santé en France Dans le cadre d’une comparaison de la santé et des comportements relatifs à la santé entre le sud-est de l’Angleterre et le Nord Pas-de-Calais Catherine Dedourge Christelle Rondeau Décembre 2005 2 En partenariat avec: In partnership with: Avec le soutien de: With the support of: PROJET CONFINANCE PAR L’UNION EUROPEENNE (FEDER) FINANCED IN PART BY THE EUROPEAN UNION 3 SOMMAIRE INTRODUCTION...................................................................................................................... 5 PARTIE 1 LE POINT SUR LA THEORIE AU NIVEAU INTERNATIONAL ET LE CAS SPECIFIQUE DE LA FRANCE.................................................................................... 8 I- VERS UNE AMELIORATION DE LA CONNAISSANCE DES DETERMINANTS SOCIAUX DE SANTE. 8 I-1- De l’utilisation d’indicateurs sociaux « classiques »….............................................. 8 I-2- …à une connaissance plus fine des déterminants sociaux individuels et collectifs des attitudes et comportements de santé................................................................................... 9 I-3- D’un élargissement du modèle de rétroaction simple à un modèle des déterminants sociaux.............................................................................................................................. 10 II- TROIS TYPES DE COURANTS THEORIQUES TENTENT DE PRODUIRE DES MODELES EXPLICATIFS GLOBAUX.......................................................................................................... 12 II-1- La théorie matérialiste............................................................................................. 12 II-2- La théorie psychosociale.......................................................................................... 12 II-3- La théorie éco-sociale.............................................................................................. 13 III- DES AVANCEES THEORIQUES PROMETTEUSES POUR COMPRENDRE LES INEGALITES DE SANTE QUI RESTENT A DEVELOPPER EN FRANCE.................................................................... 14 PARTIE 2 SYSTEME DE SOINS ET INEGALITES DE SANTE................................... 17 I- L’ACCES AUX SOINS........................................................................................................... 17 I-1- Le frein financier : un des principaux facteurs rendant l’accès aux soins difficile tout particulièrement pour les personnes en difficulté............................................................ 17 I-2- Vers la mise en place de dispositifs pour lutter contre ces inégalités d’accès aux soins.................................................................................................................................. 18 II- LE ROLE DE L’ASSURANCE MALADIE COMME REDUCTEUR DES INEGALITES DE SANTE .... 19 II-1- D’un point de vue théorique, l’assurance peut avoir deux types d’effet ................. 19 II-2- L’assurance maladie peut-elle réduire les inégalités de santé en favorisant la consommation de soins ?.................................................................................................. 19 a) Disparités de recours aux soins selon le niveau de revenu ...................................... 19 b) L’Assurance Maladie tend à avoir un impact sur le recours aux soins des plus pauvres ......................................................................................................................... 21 II-3- L’effet indirect de l’assurance sur l’état de santé ................................................... 22 III- UTILISATION DU SYSTEME DE SANTE ET INEGALITES SOCIALES DE SANTE....................... 22 III-1- L’explication par la demande................................................................................. 23 III-2- L’explication par l’interaction entre l’offre et la demande.................................... 23 III-3- Le système de soins et sa part de responsabilité .................................................... 25 4 PARTIE 3 GROUPE D’APPARTENANCE ET INEGALITES DE SANTE .................. 26 I- L’EXPLICATION DES INEGALITES DE SANTE PAR UNE INEGALE EXPOSITION DES INDIVIDUS AUX FACTEURS DE RISQUE..................................................................................................... 26 I-1- Une inégalité exposition des différents milieux sociaux aux facteurs de risque....... 26 I-2- Une inégale exposition aux facteurs de risque liés au genre des individus.............. 27 I-3- L’exposition aux facteurs de risque : travail et chômage ......................................... 28 I-4- L’exposition aux facteurs de risque : soutien social versus exclusion sociale ......... 29 II- DIFFERENTES LOGIQUES DE RECOURS AUX SOINS ET LEUR CONTRIBUTION DANS L’EXPLICATION DES INEGALITES............................................................................................ 31 II-1- L’accès effectif aux droits ........................................................................................ 31 II-2- L’identification d’un besoin de soins....................................................................... 31 II-3- Le rapport aux soins et aux professionnels de santé ............................................... 32 III- DES INEGALITES POUVANT S’EXPLIQUER PAR UNE DIFFERENCIATION DANS L’ACCUMULATION DES CAPITAUX ......................................................................................... 33 IV- PROCESSUS CUMULATIF DES INEGALITES : EFFETS D’AMPLIFICATION ET DISPOSITION A L’APPROPRIATION SOCIALE.................................................................................................... 35 IV-1- Effets d’amplification.............................................................................................. 36 IV-2- La disposition à l’appropriation sociale ou l’effet Saint Mathieu.......................... 37 PARTIE 4 COMPORTEMENTS INDIVIDUELS ET INEGALITES DE SANTE ........ 38 I- INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET PROBLEMES VECUS PENDANT L’ENFANCE .................. 38 II- LES COMPORTEMENTS DE SANTE ...................................................................................... 39 III- LES REPRESENTATIONS SOCIALES DE LA MALADIE ET DE LA SANTE ................................ 40 III-1- Les représentations sociales de la santé................................................................. 41 III-2- Les représentations sociales de la maladie ............................................................ 42 III-3- Définition et perception de la santé : les enquêtes françaises ............................... 44 CONCLUSION : La situation en Nord Pas-de-Calais............................................................. 46 Bibliographie............................................................................................................................ 49 5 INTRODUCTION Le thème des inégalités sociales [6] de santé est devenu en Europe un objet d’étude spécifique, alimentant régulièrement débats scientifiques et politiques, depuis près d’un quart de siècle. C’est surtout dans les années 1980, après la sortie du « Rapport Black » en Grande Bretagne, qu’il a vraiment émergé dans quelques pays européens. En France, en revanche, le thème est demeuré peu visible dans le champ scientifique, mobilisant un faible nombre de chercheurs (démographes, épidémiologistes, sociologues et économistes de la santé), fait d’autant plus remarquable que notre pays avait joué un rôle pionnier sur cette question dès le début du XIXème siècle. Parler des inégalités de santé, hors du cadre restreint du champ de la recherche, constitue donc une orientation récente en France. Toutefois, la question des inégalités n’occupe qu’une place marginale. Elles sont évoquées dans l’article 1 du projet de loi de santé publique de 2004, projet qui à ce jour ne s’est pas traduit par des mesures précises. Par ailleurs, l’existence depuis 50 ans d’enquêtes sur la mortalité différentielle donnant des résultats très fiables sur les inégalités face à la mort n’a pas suffi à entraîner la constitution d’un véritable intérêt des milieux de la recherche autour du thème. Il faut attendre 2001 pour qu’une synthèse des inégalités sociales de santé soit enfin publiée, regroupant un grand nombre de contributions d’épidémiologistes et de chercheurs en sciences sociales1. Parallèlement plusieurs documents officiels abordent la question, en particulier les rapports du Haut Comité de la Santé Publique sur la santé en France et de l’Académie Nationale de médecine sur la prévention. Les différences observées dans les pays dans l’exploration de ces inégalités et la publication des travaux sur ce thème résultent donc de la conjonction de multiples facteurs. L’engagement des acteurs scientifiques ou parfois administratifs est certes important, mais il est d’autant plus efficace qu’il existe une tradition de recherche sur ce thème dans le pays et un contexte sociopolitique suffisamment favorable à la révélation de l’existence de disparités. En France, l’idée que le système de soins était l’un des meilleurs du monde et que la protection sociale était l’une des plus généreuses a longtemps constitué un obstacle à la réflexion sur les inégalités. Ce mythe quasi constitutif de l’assurance maladie peut d’ailleurs justifier en partie 1 Leclerc A, Fassin D, Grandjean H, et al. Les inégalités sociales de santé. Paris : La Découverte/Inserm, 2000 6 l’absence de demande sociale en faveur d’une politique de santé ayant pour objectif premier de réduire les inégalités de santé. Comme le stipule Aïach et Fassin [1], la définition des inégalités de santé est essentielle, car de celle-ci qu’on lui donne dépend l’examen (ou le non-examen) de certains points et de certaines questions. Selon eux, « deux conditions doivent être remplies pour que l’on puisse parler d’inégalités sociales. La première est qu’il doit s’agir d’un objet socialement valorisé (la vie, le bien-être…) et cet objet doit concerner des groupes sociaux hiérarchisés (classes sociales, catégories socioprofessionnelles…) ». Pour ces deux auteurs « les inégalités sociales de santé sont essentiellement le résultat, le produit final des autres inégalités sociales structurelles qui caractérisent un pays à un moment donné de son histoire et de son développement économique ». Cependant, puisqu’elles sont inscrites dans les corps, il est souvent difficile de distinguer ce qui relève de la dimension sociale et ce qui se situe dans l’ordre du biologique. D’où les difficultés pour faire apparaître des différences entre les groupes sociaux, en particulier en matière de maladie en raison du jeu de facteurs comme l’âge, le sexe, les « biais liés aux méthodes d’enquête et aux différences de perception et d’interprétation d’ordre culturel [2]. D’où aussi le fait que l’inégalité sociale de santé n’est pas perçue comme les autres, et que le plus souvent elle est mise sur le compte de la fatalité ou du hasard ». Les inégalités de santé sont donc le résultat d’un processus subtil et complexe d’inégalités sociales, d’incorporation d’inégalités dans les corps. « Les inégalités sont moins le fait d’une inégalité devant les soins que la résultante d’un ensemble d’inégalités économiques, sociales et culturelles dont l’effet cumulatif négatif est d’autant plus marqué que la catégorie sociale est défavorisée » [1]. Pour Fassin, la question des inégalités de santé revêt une forme particulière d’inégalité, la santé étant un objet socialement et historiquement construit. « Que l’on adopte une approche médicale, qui fait de la santé l’absence de maladie, ou plus large qui en fait un état de bien- être physique, mental et social, on semble penser qu’il y a bien une réalité particulière à appréhender, ce que font les enquêtes. Or, la santé est, très largement, un objet socialement et historiquement construit. (…) En particulier, l’attention portée à la dimension psychologique, au traumatisme et à la souffrance psychique, comme traces laissées dans la psyché par des expériences sociales relevant de la violence ou de la précarité, constitue un fait nouveau que les enquêtes de victimation ou de santé subjectives s’efforcent de saisir. » [18]. 7 La construction des inégalités de santé résulte donc d’une combinaison complexe de multiples facteurs. L’objectif de cette revue de littérature n’est pas tant de rappeler les inégalités de santé mais d’identifier les approches explicatives de celles-ci. Recherche dont le monopole revient très largement uploads/Sante/ revue-de-litterature-sur-les-approches-explicatives-des-inegalites-de-sante-en-france.pdf