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بسم هللا الرحمن الرحيم Le Rhumatisme Articulaire Aigu Pr. Abdenasser DRIGHIL In

بسم هللا الرحمن الرحيم Le Rhumatisme Articulaire Aigu Pr. Abdenasser DRIGHIL Introduction 0 Maladie inflammatoire non suppurée, multiviscérale secondaire à une infection pharyngée non traitée par le streptocoque β hemolytique du groupe A (ou Streptococcus pyogenes). 0 Pronostic lié à l’atteinte cardiaque. 0 Diagnostic basé sur des critères cliniques et biologiques. 0 Traitement préventif basé sur le traitement de toute angine comme d’origine streptococcique Epidemiologie 0 Le RAA est une maladie du jeune, survenant le plus souvent en préadolescence. 0 Rare avant 5 ans et après 35 ans. 0 Les rechutes surviennent essentiellement durant la période d’adolescence et le debut de l’âge adulte. 0 Touche autant les garçons que les filles. Fréquence: 0 en 2005, incidence de RAA était de 471,000 cas par an, avec 336,000 cas entre 5–14 ans. 0 La prévalence du rhumatisme cardiaque est de 15.6 à 19.6 million dans le monde 0 233,000 décès sont attribués au RAA chaque année. Facteurs favorisants 0 Age jeune: 5 – 15 ans. 0 Saisons froides et humides. 0 Problème d’accès aux soins. 0 Mise en contact de la population: Crêche. 0 Accès à l’information. 0 Nutrition. 0 Facteurs héréditaire. SBHA 0 Germe fréquent, fragile, sensible aux antibiotiques. Tois groupes de personnes: * Réfractaires aux contages. * Porteurs sains: permanents ou occasionels. * Ceux qui feront le RAA. Au Maroc: 50 % des consultants pour angines portent le SBH, 30 % le SBHA dont 3 % feront un RAA soit 1 % de l’ensemble des angineux. Pathogénie 0 Mécanisme de l’atteinte non elucidé. 0 Un traitement efficace d’une pharyngite streptococcique réduit l’incidence de poussée de RAA. 0 Une prophylaxie appropriée par les antibiotiques peut prévenir les rechutes rhumatismales chez les patients ayant déjà eu une poussée de RAA. Pathogénie (suite) 0 La majorite des patients en poussée de RAA ont un taux élevé d’un ou des trois Ac anti streptococciques (streptolysin O, hyaluronidase, et streptokinase). 0 L’infection pharyngée par le streptocoque du Group A est nécessaire pour le déclenchement d’une poussée de RAA. Physiopathologie: plusieurs théories Histopathologie 0 Elément specifique: Nodules d’Aschoff (petits granulomes autour d’une nécrose collagene – LynphocytesT, macrophages) 0 Apparaissent dans le myocarde 4 semaines après le début de la maladie et peuvent durer jusqu’à 3 à 6 mois Evolution histologique du nodule d’Aschoff This photomicrograph is taken from a mitral valve excised during the acute phase of rheumatic fever, and showing fibrin vegetations (arrows) overlying a densely inflamed valvar stroma. The section is stained with haematoxylin and eosin Des lésions cicatricielles sévères sur les valves se développent quelques mois à quleques années après la poussée de RAA, et les rechutes aggravent les lésions valvulaires. Sémiologie clinique Angine 0 Tableau brutal. - Dysphagie. - fièvre 39-40. - Prélèvement pharyngé jaunatre. Arthrite-Arthralgie 0 Grosses articulations: genoux, cheville, coude, poignets 0 Fébrile, migratrice, assymétrique, fugace et guérit sans séquelles. 0 S’améliore après 1 à 3 jours mais caractère migrateur persiste 1 à 2 semaines 0 Répond de façon caractéristiques aux salicylés. Atteinte cardiaque 0 Pancardite: 0 Endocardite 0 M>A>T&P 0 Myocardite 0 Péricardite Atteinte cardiaque (suite) 0 valve Mitrale : RM. Roulement diastolique à l’apex. IM. Souffle holosystolique apicoaxillaire Atteinte cardiaque (suite) 0 Valve Aortique : 0 IAo. Souffle protodiastolique à la base du coeur. 0 RAo. Souffle systolique à la base du coeur irradiant aux carotides et à l’apex. Atteinte cardiaque (suite) Myocardite: Tachycardie Cardiomégalie Insuffisance cardiaque voire choc cardiogenique Jamais isolée . Péricardite Survient dans 5-10 % des cas. Jamais isolée, le plus souvent sans le cadre d’une pancardite. Chorée de Sydenham 0 Survient chez 10% des patients. 0 Peut survenir tardivement après poussée rhumatismale ou se manifester comme désordre neurologique isolé. 0 Mouvements involontaires, incoordonés 0 Plus fréquente chez la fille 0 Instabilité émotionnelle. 0 Disparait avec le sommeil. 0 Régression totale en 2 à 3 mois. 0 > 25% des patients développent une atteinte cardiaque rhumatismale à cause des rechutes rhumatismales. Erythème Marginé survient ~ 5% Siège: Tronc, partie proximale des membres. Ne touche pas le visage. Larges macules ou papules arrondies et roses dont coloration s’attenue au centre. Non prurigineuses. Lésions de 2cm de diamètre Migratoires et fugaces et peuvent apparaitre tou au longs de la poussée rhumatismale, accentuées par la chaleur. Nodules sous cutanés 0 Surviennent dans <5% 0 Siège: face d’extension de certaines articulations (coude, genou, poignet, epineuses). 0 Taille d’une noisette, n’adhèrent pas à la peau, indolore. 0 Régressent en un mois sans séquelles Autres manifestations cliniques 0 Douleurs abdominales. 0 Epistaxis. 0 Pneumonie. Examens paracliniques 0 Rx thorax: * Coeur normal. * Cardiomégalie. 0 ECG: * Tachycardie sinusale. * Trouble conductif: allongement de PR (35% des cas, pas de valeur pronostique), dissociation auriculoventriculaire. * Allongement de QT * Trouble de l’éxcitabilite: Extrasystoles ventriculaires, auriculaires ou jonctionnelles. * Pas de corrélation entre sévérité des modifications éléctriques et le pronostic. 0 Echocardiographie: * Indication controversée. * Etudie fonction cardiaque. * Degré d’atteinte valvulaire. * Présence ou non d’un épanchement péricardique. * Suivi des patients. 0 Tests inflammatoires: * VS * Fibrinémie. * Orosomucoides. * CRP. * NFS. 0 Tests d’immunité: * Anticorps antistreptolysine O (ASLO): élevé si > à 320 unité Todd chez l’enfant et 240 unité Todd chez l’adulte. Taux s’élève 2 sem après infection, pic à 3-4 sem et commence à baisser après 2-3 mois. * AS Kinases. * AS Hyaluronidase. * Streptozyme test= test global, mais manque de standardisation. * Ecouvillonage nasopharyngé. Diagnostic positif: Critères de Jones modifiés 1992 Critères majeurs Cardite Arthrite Choree de Sydenham Erytheme marginé nodules souscutanés Critères mineurs Arthralgies Syndrome inflammatoire (VS > 50 mm) Allongement du PR sur ECG  Fièvre (souvent >39°, régresse en quelques semaines). Critères de Jones modifiés 0 Les critères de Jones ne sont utilisés que pour le diagnostic de la première poussée et non les récidives 0 Pour le diagnostic de RAA 0 Deux critères majeurs ou 0 Un majeur et deux mineurs 0 Preuve d’infection streptococcique récente. 0ASLO ≥ 500 Todd units 0Culture de prélèvement de gorge. Diagnostic differentiel 0 Arthrite septique. 0 Osteomyélite aigue. 0 Arthrite virale. 0 Maladie de still. 0 Maladie de système Evolution- Complications 0 Evolution toujours favorable sur plan articulaire. Pronostic dépend de l’atteinte cardiaque. 0 Trois types de complications: * Rechute rhumatismale. * Endocardite bactérienne. * Insuffisance cardiaque. Traitement 0 Repos au lit: obligatoire 0 Diète 0 Pénicilline 0 Anti-inflammatoires 0Salicylés 0Stéroides Traitement 0 Contre le germe: * PéniG- Benzathine pénicilline. 0 Corticoides * Durée: 6 semaines. * Phase d’attaque: 3 semaines, Prédnisone 2mg/Kg/j (<80 mg/j). * Phase de consolidation: 3 semaines, dégression progressive. * A 20 mg de corticoide on introduit Aspirine à 30 mg/kg/j. Traitement 0Prévention secondaire: * Benzathine penicilline 600000 UI si poids < 30 Kg. 1.2 Million UI si poids ≥ 30 Kg. * Durée: jusqu’à 20 ans si coeur sain, à vie si coeur atteint. 0Prévention primaire: * Traiter toute angine par Peni, * Si allergie à la Peni: Erythromycine 50mg/Kg/j. Autres traitements 0 Prévention de l’endocardite infectieuse. 0 Diminuer la promiscuite. 0 Amygdaléctomie: au cas par cas. 0 Education Conclusion 0 RAA: Problème de santé publique. 0 Diagnostic: Critères de Jones. 0 Pronostic dépend de l’atteinte cardiaque. 0 Importance du traitement préventif: Toute angine est une angine streptococcique jusqu’à preuve du contraire. 0 L’espoir est, pour le futur, qu’une prévention primaire puisse se faire par la vaccination. uploads/Sante/ rhumatisme-articulaire-aigu-maroc.pdf