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ÉVALUATION CLINIQUE ET ÉCONOMIQUE DE LA CHIRURGIE DANS LE TRAITEMENT DU SYNDROM

ÉVALUATION CLINIQUE ET ÉCONOMIQUE DE LA CHIRURGIE DANS LE TRAITEMENT DU SYNDROME DES APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL Évaluation de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil ANAES / Service évaluation des technologies - Service évaluation économique/Février 1999 - 2 - Le travail a été réalisé par Mr le Dr Nicolas ROCHE et le Dr Hughes MOREL, sous la direction du Dr Hervé MAISONNEUVE, directeur de l’évaluation, et par Mlle Fabienne THORAL, sous la direction de Mme Suzanne CHARVET-PROTAT, responsable du service évaluation économique. La recherche documentaire a été effectuée Mlle Sylvie LASCOLS. GROUPE DE TRAVAIL Dr Edmond ATTIAS, ORL, ARGENTEUIL ; Pr Frédéric CHABOLLE, ORL, SURESNES ; Pr Louis CRAMPETTE, ORL, MONTPELLIER ; Dr Bernard FLEURY, pneumologue, PARIS ; Pr Jean KRIEGER, neurologue, STRASBOURG ; Dr Jacques LAUMONIER, ORL, BORDEAUX ; Dr Joël LEVY, chirurgien maxillo-faciale, VILLENEUVE-SAINT-GEORGES ; Pr Patrick LEVY, pneumologue, CLERMONT-FERRAND ; Dr Hughes MOREL, pneumologue, PARIS ; Dr Daniel PIPERNO, pneumologue, LYON ; Pr Jean-Louis RACINEUX, pneumologue, ANGERS ; Pr Dominique ROBERT, réanimateur, LYON ; Dr Nicolas ROCHE, pneumologue, PARIS. Évaluation de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil ANAES / Service évaluation des technologies - Service évaluation économique/Février 1999 - 3 - SOMMAIRE INTRODUCTION ................................................................................................................................ 9 ÉVALUATION CLINIQUE.................................................................................................................... 10 I. CONDUITE DE L’ÉTUDE ........................................................................................................... 10 I.1. Stratégie générale du travail.............................................................................................................................10 I.2. Définition des questions.....................................................................................................................................10 I.3. Constitution de la base de données bibliographique, modalités de sélection et d’analyse de la littérature .....11 II. GÉNÉRALITÉS SUR LE SAOS................................................................................................... 13 II.1. Définitions..........................................................................................................................................................13 II.1.1. Définition du SAOS (ANDEM, 1992) (1)............................................................................................................13 II.1.2. Ronflement simple et syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures.............................................14 II.2. Symptômes (ANDEM, 1992) (1)........................................................................................................................15 II.3. Physiopathologie................................................................................................................................................15 II.4. Épidémiologie....................................................................................................................................................15 II.4.1. Épidémiologie descriptive ...................................................................................................................................15 II.4.2. Conséquences du retentissement du SAOS sur la vigilance ..................................................................................19 II.4.3. Manifestations cardio-vasculaires associées .........................................................................................................20 II.4.4. Mortalité.............................................................................................................................................................20 II.5. Modalités du diagnostic.....................................................................................................................................20 II.6. Traitements disponibles et traitement de référence..........................................................................................21 II.6.1. Objectifs du traitement, critères d’efficacité.........................................................................................................21 II.6.2. Options thérapeutiques........................................................................................................................................21 III. EFFICACITÉ ET EFFETS ADVERSES DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DU SAOS : DONNÉES DE LA LITTÉRATURE......................................................................................................................... 25 III.1. Uvulopalatopharyngoplastie conventionnelle (UPPP) ou pharyngotomie .......................................................26 III.1.1.Description .........................................................................................................................................................26 III.1.2.Efficacité.............................................................................................................................................................27 III.1.3.Effets indésirables...............................................................................................................................................33 Auteurs.........................................................................................................................................................................35 III.1.4.Mortalité.............................................................................................................................................................36 III.1.5.Gestion postopératoire immédiate du SAOS ........................................................................................................37 III.1.6.Effet de l’UPPP sur les modalités ultérieures de traitement par PPC en cas d’échec chirurgical.............................37 III.2. Uvulopalatoplastie assistée par laser (LAUP)...................................................................................................37 III.2.1.Description .........................................................................................................................................................37 Évaluation de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil ANAES / Service évaluation des technologies - Service évaluation économique/Février 1999 - 4 - III.2.2.Efficacité.............................................................................................................................................................38 III.2.3.Effets indésirables...............................................................................................................................................39 III.2.4.Précautions .........................................................................................................................................................40 III.3. La chirurgie osseuse maxillo-mandibulaire ou hyoïdienne ..............................................................................41 III.3.1.Description .........................................................................................................................................................41 III.3.2.Efficacité.............................................................................................................................................................41 III.3.3.Effets indésirables...............................................................................................................................................43 III.4. La chirurgie de la base de langue......................................................................................................................43 III.4.1.Description .........................................................................................................................................................43 III.4.2.Efficacité.............................................................................................................................................................44 III.5. La chirurgie nasale............................................................................................................................................44 III.6. La trachéotomie.................................................................................................................................................45 III.7. Les protocoles chirurgicaux en plusieurs temps ...............................................................................................45 III.8. L’anesthésie dans la chirurgie du SAOS...........................................................................................................46 III.9. Conclusions........................................................................................................................................................46 RÉFÉRENCES.................................................................................................................................... 48 ÉVALUATION ÉCONOMIQUE............................................................................................................. 57 I. ÉTAT DES LIEUX DES TRAITEMENTS DES SAOS EN FRANCE...................................................... 57 I.1. Prestataires et remboursement de la stratégie PPC..........................................................................................57 I.2. Évolution de la population apnéique traitée.....................................................................................................58 I.3. Les caractéristiques des patients sous PPC.......................................................................................................60 I.4. Taux de désappareillage....................................................................................................................................61 II. ESTIMATION DU COÛT MACROÉCONOMIQUE DU SAOS .......................................................... 62 II.1. Stratégie de recherche documentaire................................................................................................................62 II.2. Le SAOS : quel coût pour la société ?...............................................................................................................62 II.2.1. La surconsommation médicale des apnéiques non traités......................................................................................62 II.2.2. SAOS et troubles de la vigilance..........................................................................................................................63 II.2.3. Coût du SAOS non traité versus coût du SAOS traité...........................................................................................64 III. COÛT DU DIAGNOSTIC ET DES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS DU SAOS...................................... 65 III.1. Stratégie de recherche documentaire................................................................................................................65 III.2. Le diagnostic du SAOS......................................................................................................................................66 III.3. Le traitement par PPC......................................................................................................................................67 III.3.1.Le marché des appareils de PPC ..........................................................................................................................67 III.3.2.Le coût du traitement par PPC .............................................................................................................................69 III.4. Les traitements chirurgicaux ............................................................................................................................71 III.5. Autres traitements instrumentaux ....................................................................................................................72 Évaluation de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil ANAES / Service évaluation des technologies - Service évaluation économique/Février 1999 - 5 - III.6. Conclusions : quelques données comparatives..................................................................................................72 IV. DÉFINIR UNE MÉTHODOLOGIE D'ÉVALUATION ÉCONOMIQUE DU TRAITEMENT DU SYNDROME D'APNÉES DU SOMMEIL..................................................................................................................... 73 IV.1. Les coûts pris en compte ...................................................................................................................................74 IV.2. Valorisation des coûts pris en compte...............................................................................................................77 V. CONCLUSION........................................................................................................................... 77 RÉFÉRENCE...................................................................................................................................... 79 SYNTHÈSE........................................................................................................................................ 82 I. INTRODUCTION, GÉNÉRALITÉS............................................................................................... 82 I.1. Définition du syndrome des apnées obstructives du sommeil...........................................................................82 I.2. Ronflement isolé et syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures ........................................82 I.3. Épidémiologie : fréquence du SAOS, conséquences morbides, mortalité ........................................................83 I.4. Modalités du diagnostic.....................................................................................................................................83 I.5. Traitements non chirurgicaux du SAOS et traitement de référence................................................................84 II. ÉFFICACITÉ ET EFFETS ADVERSES DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DU SAOS : DONNÉES DE LA LITTÉRATURE......................................................................................................................... 84 II.1. Types d’interventions chirurgicales..................................................................................................................84 II.2. Résultats de la chirurgie des tissus mous ..........................................................................................................85 II.2.1. Uvulopalatopharyngoplastie conventionnelle ou pharyngotomie (avec ou sans amygdalectomie)..........................85 II.2.2. Uvulopalatopharyngoplastie au laser....................................................................................................................85 II.2.3. Réduction du volume du palais par radiofréquence...............................................................................................86 II.2.4. Basiglossectomie.................................................................................................................................................86 II.3. Résultats de la chirurgie osseuse.......................................................................................................................86 II.3.1. Chirurgie bimaxillaire .........................................................................................................................................86 II.3.2. Ostéotomie mandibulaire d’avancement des apophyses geni + chirurgie hyoïdienne ± pharyngotomie..................86 III. ÉVALUATION ÉCONOMIQUE DU TRAITEMENT DU SAOS PAR PPC VERSUS CHIRURGIES ............ 87 III.1. Estimation du coût macroéconomique du SAOS..............................................................................................88 III.1.1.Surconsommation médicale des apnéiques non traités..........................................................................................88 III.1.2.SAOS et troubles de la vigilance..........................................................................................................................88 III.2. Estimation du coût du diagnostic et des différents traitements du SAOS........................................................88 III.2.1.Le diagnostic du SAOS. ......................................................................................................................................89 III.2.2.Le traitement par PPC .........................................................................................................................................89 III.2.3.Les traitements chirurgicaux................................................................................................................................89 ANNEXE......................................................................................................................................... 90 Évaluation de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil ANAES / Service évaluation des technologies - Service évaluation économique/Février 1999 - 6 - RECOMMANDATIONS Les recommandations qui suivent sont fondées sur l’examen des données de la littérature disponible ainsi que sur l’avis des experts du groupe de travail. Les données et recommandations concernant les traitements du SAOS s’appliquent aussi aux traitements du syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures, qui est assimilé ici au SAOS avec index d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil (IAH) < 30. • Le SAOS est défini par l’existence de symptômes (somnolence diurne essentiellement) en rapport avec la survenue d’au moins 10 apnées (interruptions de la ventilation de durée ≥ 10 secs.) ou hypopnées (diminutions significatives de la ventilation de durée ≥ 10 secs.) obstructives (c’est-à-dire avec persistance des efforts respiratoires) par heure de sommeil : IAH ≥ 10. • Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures est défini par l’existence de symptômes (somnolence diurne essentiellement) en rapport avec la survenue d’au moins 10 microéveils liés à des efforts respiratoires (MELER) par heure de sommeil, en l’absence de SAOS : IMELER ≥ 10 et IAH < 10. Les traitements du SAOS et du syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures actuellement disponibles incluent : – les mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, éviter les hypnotiques), dont l’efficacité est le plus souvent incomplète et transitoire ; – la pression positive continue nasale (PPC), constamment efficace lorsqu’elle est acceptée (ce qui est le cas chez 65 à 80 % des patients) ; – les traitements pharmacologiques (médroxyprogestérone, protryptilline, acétazolamide…), dont l’efficacité est rare et le plus souvent incomplète ; – les traitements positionnels visant à empêcher le décubitus dorsal, dont l’efficacité est inconstante ; – les orthèses d’avancement mandibulaire, qui semblent efficaces chez certains patients mais pour lesquelles le recul est encore limité ; – la chirurgie : chirurgie nasale ; ou chirurgie des tissus mous : pharyngotomie, uvulopalatopharyngoplastie, basiglossectomie, amygdalectomie ou chirurgie osseuse : chirurgie hyoïdienne, transposition génienne, chirurgie bimaxillaire. L’efficacité de la chirurgie dans le traitement du SAOS n’a fait l’objet d’aucun essai contrôlé randomisé, et les études non comparatives disponibles souffrent souvent de carences méthodologiques : • la taille des effectifs est souvent inadéquate, la taille requise n’étant pas calculée avant le début de l’étude et la puissance statistique des études n’étant qu’exceptionnellement discutée ; • la significativité statistique n’implique pas une significativité clinique, d’où la nécessité de tenir compte des intervalles de confiance qui ne sont qu’exceptionnellement mentionnés ; • les études sont pour la plupart non contrôlées, non randomisées ; • la durée de suivi est souvent brève et les perdus de vue sont parfois nombreux ; Évaluation de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil ANAES / Service évaluation des technologies - Service évaluation économique/Février 1999 - 7 - • les critères d’inclusion et d’exclusion sont souvent omis ou insuffisamment précis ; • l’appréciation de la qualité de vie fait défaut dans l’établissement des taux d’efficacité ; • les critères d’évaluation sont nombreux et souvent non ou imprécisément définis avant le début de l’étude ; • il n’est pas toujours facile de savoir si l’étude est prospective ou rétrospective. Malgré ces carences, certaines données sont convergentes et soutenues par l’expérience des experts, permettant de proposer les recommandations ci-dessous. La chirurgie nasale constitue très exceptionnellement à elle seule un traitement du SAOS. Elle peut être utilement associée à un traitement par PPC ou à une autre intervention chirurgicale. La pharyngotomie est totalement efficace dans 30-40 % des cas seulement ; ses résultats à long terme méritent d’être mieux documentés. Elle constitue une option thérapeutique qui peut être envisagée chez des patients : • dont l’IAH est inférieur à 30 ; • dont l’index de masse corporelle est inférieur à 30 kg/m2 ; • uploads/Sante/ apnees.pdf