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INTERET MEMO Fiches de synthèse illustrées Nicolas LELLOUCHE Avec la collaborat

INTERET MEMO Fiches de synthèse illustrées Nicolas LELLOUCHE Avec la collaboration de Jérémie Lefevre Mis à disposition par les auteurs reproduction autorisée a condition de citer source VMVF Université Médicale Virtuelle Francophone et auteur, www.umvf.org REMERCIEMENTS A tous ceux qui m ont formé et qui m'ont fait aimer la médecine : Pr Bouchon, Dr Cardot, Pr Castaing, Pr Caumes, Dr Fangio, Pr Frileux, Dr Izzedine, Pr Parc t Pr Mënégaux, A mes amis toujours présents. A mes sous-col feurs Etienne et Gaspard, A El vira, A Sarah, Jéremie LEFEVRE « C'est l'incertitude qui nous charme. Tout devient merveilleux dans la brume. » OSCAR WILDE. PREFACE L'électrocardiogramme (ECG) est un examen complémentaire, extrêmement important, qui fait quasiment partie de l'examen clinique de tout patient. C'est un examen très facile à effectuer mais dont l'interprétation reste parfois difficile voire obscure pour certains médecins. Ceci vient probablement du fait qu'il n'est pas aisé de comprendre les bases électrophysiologiques de l'ECG. Néanmoins leur compréhension est fondamentale pour l'interprétation d'un tracé électro-cardiographique. Cet ouvrage s'attachera à expliquer de manière la plus précise et la plus claire possible la plupart des tracés que l'on peut rencontrer sur un électrocardiogramme. Cet ouvrage s'adresse donc aux médecins, aux étudiants en médecine, aux infirmières et élèves infirmières et à tous ceux qui sont intéressés par la compréhension de cet outil de base de la médecine quotidienne. TABLE DES MATIERES R APPELS GENERAUX DTCLECTROPflYSIOLOGlE CARDI \QUF. I PRINCIPES ELECTRIQUES DE LvELECTROCAUDIOGRAMME 7 REALISATION PRATIQUE DM N ECG 13 IM \N D'INTERPRETATION DH N ECG 21 LA FREQ1 ENCE CARDIAQUE 23 BRADYCARDILS 27 TACHYCARDIES 32 RYTHMES IRREOULIERS 47 L*AXE CARDIAQUE 53 VXESGAI CHES 58 AXES DROITS I • I )^ D I*. I •••••«••••••••••••••••••••••••••••••••*••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••*• ••••••••••••••••••••«. ONDE P ANORMALE 66 ON 1)1 P ABSENTE 70 L'ESPACE PR 71 ESPACE PR COURT «0.12 SEC ) 72 ESPACE PR LONG (>0.2 StC) 76 I I ( ONIF l.r \l ORS..... , ..SI QKS 1)1. I OR Ml WORMALP. S2 ORS TKOM.AR(iE>0.0X Six X5 ORS DE PETITE AMPLITUDÉ % LE SEGMEN*] SI 101 SUS DECALAGE 1)1 1 SEGMENT SI 102 SOUS ST MO ANOMALIES DE L'INTERVALLE QT 115 RACOl R( ISSI Ml NT DU 01 » tmimt t * ...,«im.m I 16 ALLONGEMENT DU QT 117 l ^ N | ) |\ | ...... .......44*4««>44a444>«4444a44444444 a 44444444a*>4444444*44*>4444*444444444444 * l — l ONDI I ÏROP \MPLE 122 <>\DE T INVERSEE 125 ONDE U AMPLE 130 Q! BLQUES CONSEILS PRATIQUES POI R LA LKCTI RI DM n ECG 131 FICHE FLASH 135 Q1 ELQI I s ECG POI R VOUS FESTER 149 RAPPELS GENERAUX D'ELECTROPHYSIOLOGIE CARDIAQUE RAPPELS GENERAUX D'ELECTROPHYSIOLOGIE CARDIAQUE Pour comprendre l'analyse d'un ECG il faut tout d'abord comprendre la physiologie électrique du cœur, c'est-à-dire comment se propage l'activité électrique au sein du muscle cardiaque. Il faut aussi garder à l'esprit que l'activité électrique du cœur ne sert qu'à induire la principale activité du cœur, qui est sa contraction. L'interprétation de l'ECG a aussi bénéficié du développement des techniques d'explorations électrophysiologiques endocavitaires (c'est-à-dire de recueillir l'activité électrique du cœur en positionnant des sondes à l'intérieur des cavités cardiaques) et surtout de la recherche fondamentale qui ont permis tous deux d'expliquer la plupart des anomalies rencontrées sur un ECG. Avant de débuter l'interprétation de I ECG proprement dit, il convient de rappeler quelques bases électrophysiologiques : L'activité électrique du cœur est en fait la somme del' activité électrique de toutes les cellules myocardiques, chacune se comportant comme un dipôle électrique avec un pôle positif et un pôle négatif. A l'état de base, les cellules cardiaques (comme toutes les cellules de l'organisme) sont polarisées, à cause d'une répartition particulière des ions del* organisme entre l'extérieur et l'intérieur de la cellule. i RAPPELS GENERAUX D'ELECTROPHYSIOLOGIE CARDIAQUE En effet, il existe plus d'ions positifs (Na\ Cat\ ...) à extérieur qu'à l'intérieur de la cellule. (Schéma n°1) La dépolarisation cellulaire correspond à une entrée d'ions positifs (ou sortie d'ions négatifs) dans la cellule. Cette phase va se propager de proche en proche aux autres cellules cardiaques pour induire une contraction du muscle cardiaque (= systole). La repolarisation (retour vers l'état initial) cellulaire suit la dépolarisation cellulaire et correspond à une sortie d'ions positifs (ou entrée d'ions négatifs) de la cellule. Cette phase va permettre au cœur de se relâcher (= diastole) pour qu'une nouvelle dépolarisation puisse se produire et ainsi de suite. Répartition des principaux ions de part et d'autre de la celhde ******* NA+ CA2+ k+ MM 1-H-H--H-I I I M M M I I M M H-+ Meinbrane cellulaire Espace «âmcëktm» ^+ CÂ> K> Schéma n°1 Le cœur va ainsi se contracter environ 70 fois par minute (= fréquence cardiaque) ou 86400 fois par jour ou 30412800 par an. Un autre élément fondamental de la compréhension de l'électrophysiologie cardiaque est la représentation d'un potentiel d'action d'une cellule myocardique. 2 RAPPELS GENERAUX D'ELECTROPHYSIOLOGIE CARDIAQUE Il s'agit du courant électrique enregistré au niveau dune cellule cardiaque qui est généré par la dépolarisation et la repolarisation. Il existe 5 phases dans le PA d'une cellule cardiaque (Schéma n°2) : La phase 0 4 dépolarisation rapide La phase 1 -> petite repolarisation La phase 2 dépolarisation lente La phase 3 -» repolarisation principale La phase 4 -» dépolarisation lente spontanée Représentation du potentiel d'action cardiaque W \ - 0 \ 3 \ 4 Schéma n°2 C'est la phase 4 qui fait que le cœur se contracte de manière automatique, contrairement aux autres muscles striés de l'organisme chez lesquels cette phase n'existe pas (ils se contractent par la volonté). 3 RAPPELS GENERAUX D'ELECTROPHYSIOLOGIE CARDIAQUE L'influx électrique cardiaque nait au niveau du NŒUD SINUSAL, qui se trouve à la jonction entre l'oreillette droite et l'abouchement de la veine cave supérieure. Cet influx va ensuite se propager dans les 2 oreillettes, de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche avant de se diriger vers le NŒUD AURICULO-VENTRICULAIRE OU NŒUD DE ASCHOFF-TAWARA, qui se trouve dans la partie basse de la cloison interauriculaire. A ce niveau l'influx électrique transite sans dépolariser de structure cardiaque et arrive au niveau du FAISCEAU DE HIS qui se trouve dans la partie haute du septum interventriculaire. Là, le faisceau de His se divise en 2 branches : la BRANCHE DROITE destinée au ventricule droit et la BRANCHE GAUCHE destinée au ventricule gauche (Cf. Schéma n°3). La branche gauche va se diviser en 2 hémibranches = IHEMIBRANCHE ANTERIEURE GAUCHE et I HEMIBRANCHE POSTERIEURE GAUCHE La branche droite et les 2 hémibranches gauches vont se diviser dans chacun des 2 ventricules en de nombreux petits filets nerveux pour former le RESEAU DE PURKINJE. La dernière structure cardiaque à se dépolariser est l'infundibulum pulmonaire (partie haute du ventricule droit). L electrocardiogramme va représenter l'ensemble de ce trajet de conduction électrique. A PROPAGATION DE L'INFLUX ELECTRIQUE A L'INTERIEUR DU CŒUR PROPAGATION DE L'INFLUX ELECTRIQUE A L'INTERIEUR DU CŒUR NŒUD SINUSAL BRANCHE DROITE NŒUD DE ASCHOFF TAWARA HEMIBRANCHE ANTERIEUR GAUCHE FAISCEAU DEHIS BRANCHE GAUCHE Schéma n°3 HEMIBRANCHE POSTERIEUR GAUCHE 5 PROPAGATION DE L'INFLUX ELECTRIQUE A L'INTERIEUR DU CŒUR 6 PRINCIPES ELECTRIQUES DE L'ELECTROCARDIOGRAMME PRINCIPES ELECTRIQUES DE L'ELECTROCARDIOGRAMME La base de l'enregistrement de lactivité électrique du cœur telle qu elle a été précédemment décrite repose sur la loi de l'unipolaire. Cette loi consiste dans le fait que quand un courant se dirige vers l'endroit où il est recueilli, il est enregistré comme une onde positive. Par contre s'il s'en éloigne il sera représenté par une onde négative. L'ECG enregistre l'activité électrique du cœur qui est mtra cardiaque, à la surface de l'organisme (donc de manière assez éloignée). Pour avoir une idée complète de cette activité électrique il est impératif de l'enregistrer à différents endroits du thorax de manière à étudier toutes les faces anatomiques du cœur. Il existe donc une disposition tout à fait précise des électrodes externes pour enregistrer un ECG. On distingue 2 types d'électrodes : 1. Les électrodes périphériques (appelées D) qui sont placées sur les 4 membres et qui explorent le plan frontal du cœur. 2. Les électrodes précordiales (appelées V) qui sont placées sur le thorax du patient pour explorer le plan transversal du cœur. 7 PRINCIPES ELECTRIQUES DE L'ELECTROCARDIOGRAMME Le positionnement exact des électrodes est le suivant (Schéma n°4 et 5) : Pour les dérivations standards : • Une électrode sur le membre supérieur droit • Une électrode sur le membre supérieur gauche • Une électrode sur le membre inférieur droit • Une électrode sur le membre inférieur gauche Schéma n°4 8 PRINCIPES ELECTRIQUES DE L'ELECTROCARDIOGRAMME Ces quatre électrodes permettent de former 6 dérivations : 1 Dérivations bipolaires : • D1 entre le membre supérieur droit et gauche • D2 entre le membre supérieur droit et le membre inférieur droit • D3 entre le membre supérieur gauche et le membre inférieur gauche 2-Dérivations unipolaires : • VR (right) entre le cœur et le bras droit • VL (left) entre le cœur et le bras gauche • VF (foot) entre le cœur et les membres inférieurs Schéma n°5 g PRINCIPES ELECTRIQUES DE LELECTROCARDIOGRAMME On place également des électrodes précordiales (Schéma n°6) : • V1 uploads/Sante/ inter-memo-ecg.pdf