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Inspection générale des affaires sociales Dr. Anne-Carole BENSADON Juliette ROG

Inspection générale des affaires sociales Dr. Anne-Carole BENSADON Juliette ROGER Membres de l’IGAS Avec la participation du Dr Nathalie HAMBOURGER (ARS Grand Est) Établi par RAPPORT DEFINITIF - Juin 2018 – - N°2018-061R - Enquête sur les circonstances ayant conduit au décès d’une jeune patiente suite aux sollicitations du Samu de Strasbourg le 29 décembre 2017 RAPPORT DEFINITIF IGAS N°2018-061R - 3 - SOMMAIRE RAPPORT ..................................................................................................................................................................................... 5 1 INTRODUCTION............................................................................................................................................................ 5 1.1 Le contexte de la mission et la saisine................................................................................................................. 5 1.2 Le périmètre de la mission ....................................................................................................................................... 5 1.3 La méthode ..................................................................................................................................................................... 6 1.4 Eléments de description du SAMU-SMUR de Strasbourg en lien avec la mission............................. 7 2 L’ENQUETE RELATIVE A LA PRISE EN CHARGE DE MADAME NAOMI MUSENGA ET A L’ACCOMPAGNEMENT DE SA FAMILLE ......................................................................................................................... 9 2.1 A deux reprises, lors de son appel au SAMU, Madame Naomi Musenga n’a pas bénéficié d’une prise en charge conforme aux bonnes pratiques ........................................................................................................ 9 2.1.1 Madame Naomi Musenga a tout d’abord appelé le 17 (numéro d’urgence de la police) qui a transféré l’appel au 18 (numéro d’urgence des pompiers), appel ensuite transféré vers le 15 ............. 9 2.1.2 Le traitement par le SAMU de deux appels successifs concernant Madame Naomi Musenga n’est pas conforme aux bonnes pratiques et entraîne un retard important dans sa prise en charge 10 2.1.3 A 13h47, un autre ARM reçoit un appel de SOS Médecins pour Madame Naomi Musenga et le transfère au médecin régulateur de l’aide médicale d’urgence, déclenchant l’envoi d’un SMUR qui part à 13h50 ............................................................................................................................................................................ 16 2.1.4 La prise en charge de Madame Naomi Musenga par le SMUR en lien avec le SAMU permet sa prise en charge directe par le service de réanimation chirurgicale polyvalente du CHU ....................... 16 2.1.5 Madame Naomi Musenga est prise en charge dans le service de réanimation chirurgicale polyvalente à 16h46 et décède à 17h30 ...................................................................................................................... 17 2.2 L’accompagnement de la famille de Madame Naomi Musenga ............................................................. 17 2.2.1 La famille de Madame Naomi Musenga arrive dans le service de réanimation à 18h pour voir leur fille dont ils savent qu’elle a dû être hospitalisée en urgence. .................................................................. 17 2.2.2 Les conditions d’accompagnement de la famille pendant la veille du corps ont été conformes aux procédures ....................................................................................................................................................................... 18 2.2.3 Le praticien hospitalier du service de réanimation a échangé avec la famille sur les causes du décès de leur fille et décidé, en accord avec la famille, de faire réaliser une autopsie....................... 19 2.2.4 Une transmission du dossier médical dépassant les délais réglementaires, incomplète et non accompagnée s’agissant des appels enregistrés par le SAMU ............................................................................ 20 2.3 La recherche des causes du décès ...................................................................................................................... 23 2.3.1 Le dossier de Madame Naomi Musenga a fait l’objet d’un échange entre les praticiens du service de réanimation........................................................................................................................................................ 23 2.3.2 L’autopsie a été réalisée dans des délais compatibles avec la recherche d’un diagnostic ...... 23 RAPPORT DEFINITIF IGAS N°2018-061R - 4 - 2.4 Le décès de Madame Naomi Musenga n’a pas donné lieu à la déclaration d’un évènement indésirable grave à l’Agence régionale de santé, et les suites immédiates n’ont pas été proportionnées à la gravité de la situation ................................................................................................................. 24 3 AU-DELA DU CAS DE MADAME NAOMI MUSENGA, LA MISSION A MIS EN EVIDENCE DE GRAVES DYSFONCTIONNEMENTS, MAIS EGALEMENT DES PRATIQUES POSITIVES PORTEUSES D’UN POTENTIEL D’AMELIORATION DE LA QUALITE DES PRISES EN CHARGE ...................................... 26 3.1 Le SAMU 67 présente des dysfonctionnements, dont certains, majeurs, ont fait l’objet d’actions correctrices avant la remise de ce rapport ............................................................................................. 26 3.1.1 Des procédures et des modes de fonctionnement qui autorisaient, dans certains cas, une absence de transmission d’un appel médical au médecin régulateur ............................................................. 27 3.1.2 Une pluralité de modes de recueil des évènements indésirables qui rend difficile d’avoir une vision d’ensemble sur les situations « à risque » ..................................................................................................... 31 3.1.3 Plusieurs cas de prises en charge inadaptées relevés dans le cadre d’une écoute d’enregistrement de régulation du SAMU d’une durée d’une heure ............................................................... 31 3.2 Les démarches d’amélioration de la qualité ont été renforcées depuis 2015 sans cibler spécifiquement les procédures et les appels à risques .......................................................................................... 32 3.2.1 L’organisation de la régulation des appels a été approfondie dès 2006 en lien avec la MEAH33 3.2.2 La qualité de la régulation des appels est une préoccupation plus récente .................................. 33 3.2.3 Cette préoccupation a été progressivement prise en compte dans les organisations de travail ....................................................................................................................................................................................... 35 3.2.4 Toutefois, le contrôle interne ne prend pas encore suffisamment en compte les risques liés à l’absence de régulation médicale .................................................................................................................................... 36 3.3 Les données du SAMU concernant les admissions directes dans le cadre de filières rapides et des arrêts cardiaques méritent d’être prises en compte ...................................................................................... 38 CONCLUSION ........................................................................................................................................................................... 40 RECOMMANDATIONS DE LA MISSION ........................................................................................................................ 41 LETTRE DE MISSION ........................................................................................................................................................... 43 LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ..................................................................................................................... 45 ANNEXE 1 : EFFECTIFS-CIBLES PAR ACTIVITE ET PAR TRANCHE HORAIRE ............................................ 47 ANNEXE 2 : RAPPEL DES DIFFERENTES FONCTIONS AU SEIN DU CENTRE DE REGULATION ......... 49 ANNEXE 3 : ANALYSE DES INDICATEURS D’ACTIVITE ........................................................................................ 51 ANNEXE 4 : REPARTITION DES APPELS REÇUS PAR MOTIF ............................................................................. 53 REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DES HOPITAUX UNVERSITAIRES DE STRASBOURG .................. 55 OBSERVATIONS DE LA MISSION .................................................................................................................................... 59 SIGLES UTILISES .................................................................................................................................................................... 61 RAPPORT DEFINITIF IGAS N°2018-061R - 5 - RAPPORT 1 INTRODUCTION 1.1 Le contexte de la mission et la saisine [1] Par lettre du 9 mai 2018, la Ministre des solidarités et de la santé a chargé l’Inspection générale des affaires sociales d’une mission d’enquête sur les circonstances ayant conduit au décès d’une jeune femme le 29 décembre 2017. [2] Par ordre de mission du même jour, le Dr Anne-Carole Bensadon et Juliette Roger, membres de l’IGAS, ont été désignées pour mener à bien cette mission. A la demande de l’IGAS, le Dr Nathalie Hambourger, médecin à l’Agence régionale de santé (ARS) Grand Est, a apporté son appui à la mission pour les questions relevant du secret médical, ce qui a permis de réaliser des entretiens comportant deux personnes quand de tels points étaient abordés et d’étudier dans cette configuration les éléments couverts par le secret médical1. [3] La lettre de mission assigne, sans exclusivité, deux objectifs à la mission :  analyser l’organisation de la régulation de l’appel de Madame Naomi Musenga au SAMU afin de déterminer si les procédures internes ont été respectées. Plus généralement, il était demandé à la mission d’examiner les procédures mises en place au sein du SAMU afin de faire respecter les bonnes pratiques en matière de régulation des appels ;  analyser les délais dans le signalement de cet événement, tout évènement en lien avec le soin aboutissant à un décès non expliqué ou une perte de chance devant faire l’objet d’une déclaration auprès de l’Agence régionale de santé (ARS). [4] La lettre de mission précise également qu’il est attendu de la mission qu’elle formule des recommandations d’amélioration qui, au-delà du cas particulier du SAMU de Strasbourg, pourront être généralisables. 1.2 Le périmètre de la mission [5] Les travaux de la mission ont été scindés en deux temps. Le présent rapport traite exclusivement des circonstances du décès de Madame Naomi Musenga, des modalités de signalement et des procédures mises en place au sein du SAMU de Strasbourg en matière de régulation des appels. Un deuxième rapport portera sur les recommandations qui, au-delà du cas d’espèce, pourraient être généralisables. [6] A ce stade de ses investigations, la mission s’est attachée à retracer le parcours de prise en charge de la patiente et en particulier :  les appels de la patiente visant à signaler une situation d’urgence et le traitement de ces appels ; 1 Dans ce rapport, le terme « la mission » renvoie à cette configuration dès lors qu’il s’agit d’auditions ou de documents relevant du secret médical. RAPPORT DEFINITIF IGAS N°2018-061R - 6 -  les modalités de prise en charge de la patiente dans les différents services des Hôpitaux universitaires de Strasbourg. [7] De façon plus générale, la mission a examiné les procédures qualité mises en place au SAMU, en particulier celles visant à faire respecter les bonnes pratiques en matière de régulation des appels. [8] La mission a également inclus dans le champ de ses investigations :  les modalités d’information et d’accompagnement de la famille par les Hôpitaux universitaires de Strasbourg ;  les conditions de conservation du corps de la patiente jusqu’à la réalisation de l’autopsie. [9] Les éléments de chronologie et les éléments médicaux transmis au médecin de la mission, et notamment le rapport d’autopsie, ont contribué à donner un éclairage sur la question de la perte de chance. La mission s’est attachée à prévenir toute interférence avec l’enquête préliminaire ouverte pour non-assistance à personne en péril. [10] La mission a également traité des modalités de signalement de cet événement au sein des Hôpitaux universitaires de Strasbourg et auprès de l’Agence régionale de santé. Elle a tenté d’appréhender au travers du décès de Madame Naomi Musenga, les modalités de transmission d’informations entre le SMUR, le SAMU et le service de réanimation chirurgicale polyvalente du Nouvel Hôpital uploads/Sante/ samu-strasbourg.pdf