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1 Accueil Thèses Mémoires Cours SEMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE Plan du cours L’EXAMEN

1 Accueil Thèses Mémoires Cours SEMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE Plan du cours L’EXAMEN PSYCHIATRIQUE. CONDITIONS PRATIQUES. MODALITES. PARTICULARITES. PLACE DE L’EXAMEN PHYSIQUE ET DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES TROUBLES DE LA VIE EMOTIONNELLE TROUBLES DE L’HUMEUR TROUBLES PSYCHOMOTEURS TROUBLES DES CONDUITES INSTINCTUELLES TROUBLES DE LA PENSEE TROUBLES DU LANGAGE ET DES PERCEPTIONS L’EXAMEN PSYCHIATRIQUE. CONDITIONS PRATIQUES. MODALITES. PARTICULARITES. PLACE 2 DE L’EXAMEN PHYSIQUE ET DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES. I – BUTS ET SPECIFICITES Certains buts de l’examen psychiatrique sont identiques à ceux d’une observation médicale classique : - repérer les symptômes présents, qu’il s’agisse de troubles ou de désordres - les regrouper selon les organisations syndromiques connues, et en faire un récapitulé synthétique en syndromes ou en maladies, - vérifier ensuite l’hypothèse diagnostique grâce à une analyse sémiologique détaillée et/ou une demande d’examens complémentaires, - proposer enfin une thérapeutique adaptée. Mais l’observation psychiatrique ne se résume pas à ce schéma. Elle comporte des particularités ou des spécificités qui sont au moins au nombre de 3 : - le caractère subjectif de la sémiologie psychiatrique, - le caractère relationnel de la sémiologie psychiatrique, - le problème du consentement. 1°) La première particularité tient à la nature même des connaissances en psychiatrie et en psychopathologie, à savoir que l’examen et la recherche des signes importants se font essentiellement sur l’analyse d’un discours, de productions verbales, d’une communication. Qu’il s’agisse d’angoisses, d’obsessions, de délires, d’hallucinations, de phobies ou d’agitations, les symptômes en psychiatrie ne sont pas ou peu quantitatifs mais qualitatifs. On ne peut pas tout à fait évaluer une angoisse comme on mesure une amyotrophie ou comme on enregistre un souffle. En psychiatrie, le matériel sémiologique a un caractère fondamentalement subjectif. Un corrélat immédiat : le diagnostic, sauf exception, est la plupart du temps clinique et non ou très peu paraclinique. Les examens complémentaires restent utiles, mais la plupart du temps dans un but différentiel. Il peut par exemple être utile de pratiquer une glycémie devant un état d’agitation, un scanner cérébral devant une détérioration intellectuelle débutante ou un dosage d’hormones thyroïdiennes devant un état dépressif, mais le diagnostic positif d’une dépression comme d’une psychose reste essentiellement clinique. 2°) Beaucoup plus qu’en médecine organique, il s’agit ici de l’analyse d’une relation et d’une interaction. C’est la dimension du relationnel et de l’intersubjectif. C’est-à-dire que la psychiatrie est davantage sensible que d’autres spécialités médicales à certaines dimensions sémiologiques comme le contact, la présentation, l’habitus, la possibilité, 3 l’impossibilité ou les difficultés à établir une communication, comme la prise en compte de l’entourage, du contexte social et environnemental du patient. En tous les cas, il existe une implication obligatoire de la personne même du médecin dans la relation, ce qui rend sinon utopique, du moins problématique l’idée d’une observation psychiatrique qui serait purement scientifique, neutre, reproductible, impartiale, objective et complète. Mais la subjectivité comme ce souci du relationnel n’excluent pas la rigueur, même si la médecine psychiatrique est davantage une médecine de la relation qu’une médecine des symptômes. 3°) La troisième spécificité concerne davantage le traitement et les difficultés des traitements en psychiatrie, dans la mesure où certaines maladies mentales comme les psychoses, mais aussi certaines névroses, ou des pathologies comme par exemple l’anorexie mentale se caractérisent par une certaine méconnaissance ou un déni du trouble, posant le problème du consentement et de la compliance du patient aux soins qui lui sont proposés. Si l’on peut considérer d’une manière générale que parmi les devoirs du malade le premier est probablement de souhaiter la guérison, donc d’être capable de coopération avec le médecin et la médecine, ici, en psychiatrie, nous avons souvent affaire à des malades qui ne se perçoivent pas comme malades ou qui ne veulent pas guérir. Une telle conduite expose à un certain nombre de risques, il s’agit la plupart du temps de risques auto ou hétéro-agressifs, parfois de dépenses inconsidérées, de scandales sur la voie publique, de dilapidation du patrimoine, ou encore de risques pour les personnes ou les biens. La prise en considération de cette absence (transitoire ou durable) d’un consentement éclairé, pose la question : - du recours à la loi du 27 juin 1990 qui organise les hospitalisations sous contrainte, c’est à dire sans le consentement du patient avec deux modalités principales : l’Hospitalisation à la Demande d’un Tiers et l’Hospitalisation d’Office (HDT et HO), - de la mise en place de mesure de protection des biens telle qu’elle est organisée par la loi de janvier 1968, sous la forme de sauvegarde de justice, de tutelle ou de curatelle. En agissant ainsi, le psychiatre agit certes en temps que délégué d’une culture ou d’une société, mais assume aussi un rôle de régulation sociale qui fait également partie de toute mission médicale. * * * Un autre but de l’examen psychiatrique est de mettre en place les grands cadres de la nosographie, qu’il faut davantage comprendre comme des pôles de référence que comme des étiquettes étroites. Une des oppositions les plus classiques oppose le groupe des névroses au groupe des psychoses en fonction d’un certain nombre de paramètres résumés sur le tableau suivant. 4 PSYCHOSE NEVROSE Personnalité Trouble global Trouble partiel Trouble du cours de la pensée ++ - Vie affective et humeur ++ + - Perte du contact avec la réalité ++ - Lucidité critique et demande d’aide - + Perturbation de la faculté de communication ++ + - Troubles du langage + - Délire et/ou hallucinations ++ - Caractère « compréhensible » des troubles - + Gravité Non pertinent -Les névroses constituent des pathologies en général chroniques de la personnalité. Elles se traduisent par des troubles partiels, certains non spécifiques et d’autres plus spécifiques. Troubles non spécifiques : - anxiété - état dépressif - asthénie - inhibition intellectuelle sociale ou affective - comportements d’échecs à répétition - troubles de la sexualité - troubles du caractère (irritabilité, passage à l’acte, colère, crise névropathique) -conduites addictives (alcool, toxicomanie, troubles du comportement alimentaire) Le patient névrotique est conscient de ses troubles mais leur raison, le plus souvent inconsciente, lui échappe. Il peut s’en plaindre et demander de l’aide. En aucun cas il n’existe de perte du contact avec la réalité ni de troubles délirants ou hallucinatoires. Troubles spécifiques : ce sont des symptômes plus particuliers comme les phobies, les rituels, les compulsions, les obsessions, les conversions somatiques qui permettent en fonction de la prévalence du trouble d’évoquer une névrose anxieuse, hystérique, obsessionnelle ou phobique, sachant que ces catégories ne sont pas rigoureusement tranchées et qu’il existe de nombreuses formes intermédiaires. 5 -Les psychoses , comme par exemple la psychose schizophrénique, sont des maladies mentales majeures qui affectent globalement la vie psychique dans son intimité, au niveau de la conscience de soi, des autres et du monde extérieur, au niveau de l’affectivité, et au niveau du jugement. Elles se manifestent par des troubles importants du contact avec la réalité extérieure, se traduisant souvent par des productions délirantes ou hallucinatoires ainsi que par une méconnaissance fréquente des troubles. Le délire ( du mot latin de-lirare, dé-railler ou sortir du sillon) se distingue de l’idée fausse ou de l’erreur de jugement par ses caractères spécifiques. Les trois critères spécifiques classiques de l’idée délirante sont les suivants : 1°) une conviction plus ou moins absolue, inaccessible ou peu accessible à la critique, au raisonnement, à la démonstration ou la réfutation. 2°) Une dimension d’évidence interne, personnelle au sujet, avec une certitude subjective inébranlable et non partagée par le groupe. Cette évidence interne conditionne le caractère de non-influençabilité par l’expérience, les raisonnements contraignants ou les preuves : rien ne sert de contredire un délirant et de lui dire qu’il se trompe. 3°) Le troisième critère, plus que la dimension de contradiction avec la réalité ou d’impossibilité du contenu (un mégalomane, fils de la reine de Sabah et de Tony Blair) réside dans la dimension de contradiction interne, comme par exemple la co-existence d’un discours d’omnipotence mégalomaniaque et de toute puissance avec des thèmes de persécution. A côté de cette première grande classification névrose-psychose, un deuxième système d’appréhension de la pathologie mentale permet de répartir les affections en fonction du paramètre temps, sachant qu’en psychiatrie et par convention on parle de pathologie aiguë quand elle dure quelques jours (comme par exemple une bouffée délirante aiguë), quelques semaines (comme par exemple un accès maniaque) ou encore quelques mois (comme par exemple un épisode dépressif majeur). A l’opposé les pathologies chroniques se comptent en année, voire pour certaines à la dimension d’une vie. Les névroses en tant qu’elles constituent des troubles de la personnalité, sont des troubles en général durables ou chroniques, tandis qu’il existe des psychoses aiguës, (comme par exemple une bouffée délirante aiguë ou une psychose confusionnelle) mais aussi des psychoses chroniques, comme par exemple la schizophrénie ou la paranoïa. 6 Si la distinction névrose/psychose a été très longtemps utilisée, en France en particulier, les classification internationnales, ICD10 pour l‘OMS, DSM IV aux Etats Unis, promeuvent une classification sur plusieurs axes simultanés, et particulierement la combinaison de l‘axe 1, dévolu aux troubles psychiques sur leur versant purement phénoménologique, et l‘axe 2 uploads/Sante/ semiologie-psychiatrique.pdf