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Imagerie du Imagerie du Syndrome de Lemierre [la thrombose septique de la veine

Imagerie du Imagerie du Syndrome de Lemierre [la thrombose septique de la veine jugulaire interne] P Guillemette-Artur, F Marjou Centre hospitalier de Polynésie Française, Papeete, TAHITI • Le SYNDROME DE LEMIERRE est une thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne et, plus généralement, d’une veine céphalique, compliquée d‘embolies septiques pulmonaires voire ostéo-articulaires, hépatiques ou rénales • Elle complique une infection oropharyngée (angine, mais aussi tout foyer infectieux ORL ou odontogène) chez un patient immunocompétent. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath infectieux ORL ou odontogène) chez un patient immunocompétent. • Le germe le plus souvent en cause est le Fusobacterium necrophorum, bacille Gram négatif anaérobe strict qui est un saprophyte des muqueuses oropharyngées, digestives et uro-génitales. • 1900, première description d’un patient probablement atteint d‘un syndrome de Lemierre par Courmont et Cade . • 1936, le Professeur André Lemierre donne la description princeps de l’entité qu’il intitule la septicémie définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath l’entité qu’il intitule la septicémie post-angine . • 1955, Alston octroye le nom de Nécrobacillose à la même entité, en référence aux abcès nécrotiques produits par la bactérie la plus souvent responsable, à l’époque nommée Bacillus necrophorus (confusion des entités dans la littérature). définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath • Affection RARE : l‘incidence est estimée à 0,8 cas par million par an dans une étude rétrospective au Danemark. • La mortalité varie actuellement entre 6,4 % et 17 %. Avant l’ère des antibiotiques , la mortalité était de 30 à 90%. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath • Méconnaissance du syndrome par de nombreux médecins, à l’origine d’un retard diagnostique et donc d’une morbidité et d’une mortalité accrues. • Concerne des adultes jeunes, immunocompétents. Le foyer ORL passe souvent inaperçu. Hagelskjaer L. Incidence and clinical epidemiology of necrobacillosis, including Lemierre syndrome in Denmark 1990-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998; 17: 561-565. 1) infection ORL Pharyngite le plus souvent mais aussi amygdalite, parotidite, foyer odontogène, otite, mastoïdite, sinusite, infection cutanée cervicale… Dissémination de l’infection à l’espace para-pharyngé définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath 2) Thrombose septique veineuse uni/bilatérale 6 à 8 j après l’infection La thrombose de la VJI peut également compliquer un cathéter central, une sonde de pacemaker,ou se voir chez les toxicomanes. 3) Métastases septiques Pulmonaires, ostéo-articulaires, rénales, hépatiques… définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath Rappel d’anatomie 1- espace pré-vertébral 1- espace pré-vertébral 2- danger space 3- colonne viscérale 4- espace para-pharyngé ou latéro-pharyngé définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath Rappel d’anatomie 1- espace pré-stylien 1- espace pré-stylien 2- espace masticateur 3- espace rétro-stylien ou carotidien 4- espace parotidien 5- espace muqueux 6- espace pré-vertébral 7- espace rétro-pharyngé (virtuel) 1+3 = espace para-pharyngé définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath Rappel d’anatomie L’espace para-pharyngé contient la carotide interne, la veine jugulaire interne, les IX à XIIèmes nerfs crâniens, le tronc sympathique cervical et des ganglions lymphatiques. Les infections de l’espace latéro-pharyngé ne prédisposent pas seulement à la thrombophlébite de la VJI, mais peuvent thrombophlébite de la VJI, mais peuvent également provoquer une thrombose ou une rupture de la carotide interne, un syndrome de Claude-Bernard-Horner, un enrouement, une dysphagie (par atteinte des nerfs glosso- pharyngé et vague), un syndrome du trou jugulaire et finalement une extension, soit à l’épiglotte avec un risque de détresse respiratoire par oedème laryngé, soit à l’espace rétro- pharyngé puis pré-vertébral avec le risque de développer une médiastinite nécrosante ou des abcès pré-vertébraux. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath Bactériologie Fusobacterium necrophorum, isolé dans près de 81 % des cas, est un BGN anaérobie non mobile, ne formant pas de spore, présentant un aspect pléiomorphe en « aiguilles de pins » pins » Nombreux synonymes : Bacillus necrophorus, Sphaerophorus necrophorus, fusiformis Necrophorus, Actinomyces necrophorus, streptothrix necrophorus, bacillus funduliformis Bang’s necrosis bacillus, Schmorl’s bacillus NB: Si la thrombose jugulaire est d’origine endovasculaire (cathéter, toxicomane…) le germe est le Staphylococcus aureus. • Adolescent ou adulte JEUNE immunocompétent (diabète, lupus, corticothérapie peuvent favoriser). • SYNDROME FEBRILE, asthénie, odynophagie (parfois absente 17%), définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath CLINIQUE • SYNDROME FEBRILE, asthénie, odynophagie (parfois absente 17%), parfois douleur latéro-cervicale chez 52% des patients. • Symptômes respiratoires, hémoptysie dans 63% • Symptômes digestifs dans 50% Chirinos JA.The evolution pf Lemierre’s syndrom: report of two cases et review of litteraturee. Medicicine 2002; 81 :458-465. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath PARA-CLINIQUE Le diagnostic repose sur la visualisation d’une thrombose de la veine jugulaire interne ou d’une veine faciale dans un contexte de SEPSIS. TDM avec injection de PDC iodé TDM avec injection de PDC iodé Bilan de l’extension de la thrombose, des complications locales (abcès cervicaux) et à distance (embolies septiques). HEMOCULTURES Souvent négatives si antibiothérapie préalable. RP peut visualiser des opacités nodulaires évoluant vers la cavitation. ECHO-DOPPLER peut visualiser la thrombose jugulaire. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath RP Opacités nodulaires périphériques, parfois triangulaires à base pleurale, évoluant rapidement vers la cavitation en faveur d’embolies septiques. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath TDM IV Thrombose du golfe jugulaire gauche étendue au sinus transverse gauche. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath TDM IV Thrombose du golfe jugulaire gauche étendue au sinus transverse gauche. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath TDM IV Thrombose étendue à la veine jugulaire interne gauche définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath TDM IV Thrombose du golfe jugulaire gauche étendu à la partie haute de la veine jugulaire interne. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath TDM IV + La thrombose jugulaire se traduit par une veine distendue, à paroi rehaussée en périphérie avec une lacune hypodense intraluminale, possible infiltration de la graisse adjacente. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath IRM Thrombose du golfe jugulaire gauche étendue au sinus transverse gauche et à la veine jugulaire interne gauche. T2 FLAIR 2D TOF ? définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath IRM Thrombose du golfe jugulaire gauche étendue au sinus transverse gauche et à la veine jugulaire interne gauche. 3D SPGR GADO ? 3D SPGR GADO définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath TDM IRM diffusion Porte d’entrée ORL : mastoïdite gauche. IRM diffusion définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath Embolies septiques à distance TDM TAP IV+ définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath Embolies septiques à distance TDM TAP IV+ définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath Embolies septiques à distance Constitution d’un abcès épidural en arrière de C2 et d’abcès au sein des muscles paravertébraux 3D SPGR GADO définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath Embolies septiques à distance Un cas d’épanchement purulent péricardique et pleural a été décrit. Kacemi L. Syndrome de Lemierre : à propos d’une observation pédiatrique. Journal de radiologie 2006;87:569-71 définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath Diagnostic différentiel Le principal diagnostic différentiel est l’endocardite infectieuse qui est recherchée Le principal diagnostic différentiel est l’endocardite infectieuse qui est recherchée de manière systématique par la réalisation d’une échographie cardiaque. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath ANTIBIOTHERAPIE Fusobacterium necrophorum SENSIBLE INTERMEDIAIRE RESISTANT -pénicilline -métronidazole -chloramphenicol -clindamycine -céphalosporines -macrolides -tétracyclines -trimethoprim- sulfamethoxazole -aztréonam -aminosides L’antibiothérapie doit être prolongée, pour une durée moyenne de six semaines, dont trois semaines par voie intra-veineuse. • Controversée Certains pensent qu’elle diminue l’évolution de la thrombose et d’autres qu’elle favorise la dissémination. L’expérience dans la littérature gynécologique sur la thrombose septique pelvienne définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath ANTICOAGULATION L’expérience dans la littérature gynécologique sur la thrombose septique pelvienne est plutôt en faveur de l’anticoagulation. • Systématique en cas d’extension rétrograde au sinus caverneux pour diminuer la morbidité et favoriser les collatérales. Josey WE. Heparin therapy in septic pelvic thrombophlebitis: a study of 46 cases. Am J Obstet Gynecol. 1974; 120: 228-233. • Traitement des abcès définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath CHIRURGIE • La ligature-exérèse de la veine jugulaire thrombosée n’a plus cours depuis l’avènement de l’antibiothérapie. • Certains auteurs le préconisent en traitement adjuvant mais sa place est non définie dans le syndrome de Lemierre. définition historique épidémio traitement diagnostic physiopath OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE non définie dans le syndrome de Lemierre. Hodgson R. Hyperbaric oxygen (HBO2) in the treatment of Lemierre syndrome. Undersea Hyperb Med. 2003 Summer; 30(2): 87-91. Le syndrome de Lemierre est une affection peu connue et potentiellement mortelle chez des patients jeunes, pour lesquels une antibiothérapie bien ciblée est salutaire. CONCLUSION Il faut savoir y penser devant tout sepsis dont l’origine est inexpliquée, le foyer ORL passant souvent inaperçu et relire si nécessaire les scanners à la recherche d’une thrombose jugulaire. Le scanner avec injection intra-veineuse de produit de contraste reste l’examen de choix pour le diagnostic et le bilan d’extension des complications. BIBLIOGRAPHIE • Merci au travail du Dr Karim Sibaï dont la thèse a servi de référence pour ce poster. • Kacemi L. Syndrome de Lemierre : à propos d’une observation pédiatrique. Journal de radiologie 2006;87:569-71 • Josey WE. Heparin therapy in septic pelvic thrombophlebitis: a study of 46 cases. Am J Obstet Gynecol. 1974; 120: 228-233. cases. Am J Obstet Gynecol. 1974; 120: 228-233. • Hagelskjaer L. Incidence and clinical epidemiology of necrobacillosis, including Lemierre’s syndrome in Denmark 1990-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998; 17: 561-565 • Lemierre A. On certain septicemias due uploads/Sante/ syndrome-de-lemierre-pdf 1 .pdf