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I. Introduction : A. Définition : 1) C’est la perte ± complète de la motricité

I. Introduction : A. Définition : 1) C’est la perte ± complète de la motricité volontaire d’un hémicorps, consécutive à une lésion unilatérale de la voie motrice principale 2) L’atteinte motrice est fréquemment associée à d’autres troubles neurologiques (sensitifs, cérébelleux, neuropsychologiques…) II. Rappel anatomique : La voie motrice principale : C’est la voie du faisceau pyramidal, elle comporte 2 motoneurones ; MN central (c’est le MN du faisceau pyramidal) et MN périphérique (c’est le MNα de la corne ant de la ME). Vascularisation artérielle de l’encéphale :- L’encéphale est irrigué par 2 systèmes artériels ; (carotidien et vertébro-basilaire) qui s’anastomosent à la base du cerveau constituant le polygone de WILLIS. C. Place de la rééducation : Malgré la récupération spontanée des hémiplégiques ; la rééducation gardera toujours sa valeur car elle permet ; Le maintien d’un bon état orthopédique, L’accélération de la récupération motrice et Le retour d’une coordination et d’un équilibre au cours des gestes. La rééducation doit être ; Précoce (parfois en réanimation), et Poursuivie en milieu spécialisé dans le but de stimuler et orienter la récupération I. Bilan clinique et paraclinique à la phase d’alitement : A. Interrogatoire : du patient ou de l’entourage 1) État civil 2) ATCD 3) Histoire de la maladie : a) Date de l’accident vasculaire et mode d’installation (brutal ou progressif). b) Circonstances de l’accident. c) État de la conscience pendant l’accident. d) Siège du déficit moteur et les troubles associés (sensitifs, visuels, intellectuels, langage…). e) Évolution immédiate. f) TRT reçu et Examens complémentaires pratiqués (TDM, artériographie, doppler B. Bilan cutanéo-trophique : 1) Rechercher des irritations cutanées ou escarres aux points d’appui (troubles de sensibilité). 2) Rechercher des troubles trophique et vasomoteurs ; (Œdème, cyanose, douleur) évoquant une AND (Sd épaule – main) = le plus souvent absents à ce stade. 3) Rechercher des signes de thrombophlébite. C. Bilan articulaire : 1) Par des mobilisations passives, douces et analytiques à la recherche d’une limitation articulaire. 2) À ce stade il n’existe pas de limitation des amplitudes articulaires. D. Bilan neuromusculaire : 1) Commande : absente aux 3 étages, au MSD et MID à ce stade. 2) Tonus : flasque à ce stade. 3) Réflexes : a) ROT : de l’hémicorps droit sont abolis. b) RCP : indifférents. c) RCA : absents aux 3 étages. 4) Sensibilité : les troubles de la sensibilité superficielle et profonde sont difficiles à apprécier chez ce patient vu l’aphasie. E. Bilan de paires crâniennes : Rechercher la paralysie faciale du coté de l’hémiplégie, intéressant le territoire inf de la face, c'est-à-dire de type centrale avec souvent une dissociation automatico-volontaire. F. Bilan vésicosphinctérien : - À ce stade le patient présente une incontinence urinaire (vessie désinhibée ; levée de l’inhibition corticale). G. Bilan des fonctions supérieures : Par études des fonctions symboliques (le langage, la praxie et la gnosie) et des fonctions intellectuelles (le jugement, la mémoire et la compréhension Le bilan intellectuel : la compréhension, le jugement et la mémoire sont difficiles à tester vu l’aphasie. H. Bilan psychologique I. Bilan général : 1) Rechercher des tares cardiovasculaires et pleuro-pulmonaires. 2) Prise du pouls, TA, FC, FR… 3) Rechercher des troubles du transit intestinal qui sont très fréquents, du à l’alitement. J. Bilan fonctionnel : À ce stade notre patient est alité, totalement dépendant d’une tierce personne. K. Bilan paraclinique : 1) Bilan biologique; FNS, VS, Glycémie, Hb glyquée, fonction rénale et bilan lipidique. 2) Bilan de la pathologie s/jacente : ECG, Echodoppler, Echocardiographie, Doppler des TSA (s’ils n’ont pas été réalisées). II. PEC à la phase d’alitement : A. Buts : Surveillance de la maladie générale et prévention des récidives. Prévention des CPC de décubitus ; cutanées, orthopédiques, urinaires et digestives. Stimulation globale du malade (réveil musculaire et commande). Rééducation des fonctions sup Essentiellement le langage par une PEC en orthophonie PEC du syndrome dépressif (psychothérapie). B. Moyens : 1) TRT médical, Kinésithérapie, Ergothérapie. 2) Orthophonie, Appareillage, Psychothérapie. III. Bilan clinique à la phase de réveil de la commande A. Bilan cutanéo-trophique : rechercher ; - Amyotrophie du MID, Signes d’AND, Signes de thrombophlébite. B. Bilan articulaire ou bilan moteur passif : . Des limitations articulaires peuvent être dues à l’association de plusieurs facteur, à savoir ; Rétractions musculo-tendineuses, Les POA (elles sont rares, plus fréquentes dans les hémiplégies post-traumatiques, Douleurs (tendance à l’immobilité), AND (très fréquentes) C. Bilan neuromusculaire C.1. Commande : O/ Aucun mouvement 1/ ébauche de commande 2 /mouvement volontaire inclus dans schéma snycinétique 3/Mouvement volontaire sélectif et quantifiable La paralysie prédomine sur certains groupes musculaires ; a) Aux membres sup : Abducteurs et RE de l’épaule, Supinateurs, Extenseurs de l’avant- bras, du poignet et des doigts. b) Aux membres inf : Psoas iliaque, Abducteurs et RI de la hanche, Fléchisseurs du genou et Releveurs du pied. C.2. Spasticité ou Hypertonie spastique : 1) L’hypertonie spastique est due à l’exagération du réflexe myotatique. 2) Elle apparait quelques semaines après la paralysie et touche les fléchisseurs aux MS et les extenseurs aux MI (topographie schématiquement inverse au déficit). 3) Elle est appréciée par les mobilisations passives, en tenant compte de : L’angle d’apparition, La vitesse d’étirement et L’intensité (cotation Tardieu modifiée par HELD). 4) Pour la mesure de la spasticité ; on peut utiliser l’échelle d’ASHWORTH modifiée ; 0 : Pas d’hypertonie. 1 : Légère hypertonie donnant une sensation d’accrochage en fin de course 1+: Hypertonie avec stretch reflex et résistance au cours de la première moitié de la course musculaire autorisée. 2 : Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire, mais le segment de membre reste facilement mobilisable 3 : Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile 4 : Hypertonie majeure ; mouvement passif impossible. C.3. Syncinésies : 1) Ce sont des mouvements involontaires, inconscients, survenant à l’occasion d’un mouvement volontaire et conscient. C.4. Étude des réflexes : 1) ROT : Vif s, diffusés, polycinétiques du coté de l’hémiplégie . 2) RCP : Babinski à droite. 3) RCA : Abolis aux 3 étages du coté atteint. C.5. Sensibilité : E. Bilan vésicosphinctérien : 1) À ce stade ; les troubles vésicosphinctériens régressent (lors de la reprise de la station debout). 2) Leur persistance est un facteur de mauvais pronostic. F. Bilan des fonctions supérieures : 1) Le patient étant droitier ; un syndrome de l’hémisphère dominant (majeur) est retrouvé avec : Troubles du schéma corporel, Troubles praxiques (idéo-motrice et idéatoire), 2) Le bilan intellectuel (compréhension, jugement et mémoire) ; difficile à apprécier vu l’aphasie. G. Recherche d’autres syndromes : 1) Syndrome cérébelleux : avec ; Incoordination cérébelleuse (troubles du maintien des attitudes debout et assis) + troubles des mvts (marche et exécution des mvts finalisés). 2) Syndrome vestibulaire : avec ; Vertiges, Troubles de l’équilibre, Nystagmus. H. Bilan psychologique : 1) Rechercher des signes d’un syndrome dépressif réactionnel. 2) Apprécier le degré de coopération et de motivation pour la rééducation fonctionnelle. I. Bilan fonctionnel : On appréciera ; 1) Les transferts et les retournements au lit, L’équilibre en position assise (au bord du lit et au FR). 2) Les possibilités d’autonomie ; toilette, alimentation, habillage… 3) Les possibilités fonctionnelles au membre sup. 4) . La marche est appréciée en termes généraux d’autonomie = marche indépendante sans aide technique ou marche dépendante (aide technique, tierce personne). 5) Le bilan d’indépendance fonctionnelle est mesuré par l MIF ; IV. PEC à la phase de réveil de la commande (phase de récupération) Buts : 1) Continuer la surveillance de la maladie générale et prévention des récidives. 2) Faire remarcher le malade et lui donner le maximum d’autonomie de locomotion. 3) Redonner au malade un membre sup le plus fonctionnel possible, en tout cas non gênant. 4) Permettre une éventuelle réinsertion socioprofessionnelle. Moyens : - TRT médical, Kinésithérapie, Ergothérapie, Orthophonie, Appareillage, Psychothérapie. Traitements de la spasticité Un traitement symptomatique de la spasticité n’est prescrit que si elle est fonctionnellement gênante. Les drogues sont utilisées si la spasticité est diffuse. Trois traitements par voie orale, sont actuellement couramment Prescrits : le diazépam, le dantrolène sodium et le baclofène. Le baclofène représente l’antispastique le plus fréquemment utilisé TRT locaux : Injection de toxine botulinique. l’injection de toxine botulique A ou B dans un muscle spastique permet un contrôle efficace de la spasticité pendant 3 à 6 mois ; elle a l’avantage d’être facile mais reste une technique coûteuse . Les neurotomies chirurgicales sont efficaces sur le clonus, mais ont des actions parfois réversibles et doivent être réservées aux états neurologiques stabilisés. V. Pronostic : 1) Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, on peut faire un pronostic fonctionnel, ce ci est fonction de ; l’âge, le terrain, le siège et l’importance de la lésion cérébrale (signe de diffusion). 2) Certains éléments sont de fâcheux pronostic : a) Un mauvais état orthopédique. b) Une spasticité importante au membre sup notamment la main. c) Persistance des troubles sensitifs surtout à la main et des troubles vésicosphinctériens. Cependant, 18 à 24 mois, sont des délais moyens pour la réadaptation de l’hémiplégique et les résultats sont uploads/Sante/ td-hemiplegie.pdf