Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

"- RAPPORT D'ENQUETE de Me Catherine Rudel-Tessier, coroner SUR LES CAUSES ET L

"- RAPPORT D'ENQUETE de Me Catherine Rudel-Tessier, coroner SUR LES CAUSES ET LES CIRCONSTANCES DU DÉCÈS DE SERGE PAUL THERRIEN SURVENU À MONTRÉAL LE 30 DÉCEMBRE 2001 (DOSSIER 114331) Mai 2004 COPIE CONFORME Ore Louise Nolet Coroner en chef Dossier: 114331 2 , ~., TABLEDES MATIÈRES Sommaire ............................................................................................................................ 3 Introduction ................................................................. : ....................................................... 5 1. Identité de la personne décédée, lieu et date de décès ................................................. 5 2. Causes médicales du décès .......................................................................................... 5 Le diagnostic ........................................................................................................... 5 L'évolution de l'état de santé de M. Therrien durant sa détention .......................... 6 L'évolution de l'état de santé de M. Therrien durant son hospitalisation ................ 9 L'hospitalisation à l'Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme ............................................ 9 L'hospitalisation à l'hôpital Notre-Dame du CHUM ..................................... 10 Les causes du décès ............................................................................................... 12 3. Circonstances du décès ............................................................................................. 12 Les raisons de la détention de M. Therrien ........................................................... 12 L'historique de la détention de M. Therrien .......................................................... 13 Les conditions de détention en milieu hospitalier.. ............................................... 14 Les conditions particulières de détention de M. Therrien ..................................... 16 La seule démarche faite par le personnel médical auprès de l'étab lissement de détention ................................................................................... 19 4. Analyse ...................................................................................................................... 24 Les droits de visite ................................................................................................. 25 Les mesures de sécurité ......................................................................................... 27 La remise en liberté d'un détenu en phase terminale ............................................ 29 5. Recommandations ................................................................................................... ~ .. 30 Annexe l ............................................................................................................................ 32' Procédure ............................................................................................................... 32 Dossier: 114331 Rapport d'enquête de Me Catherine Rudel-Tessier , SUR LES CAUSES ET LES CIRCONSTANCES DU DÉeÈS DE Serge Paul Therrien Sommaire 3 Le 25 octobre 2002, à la demande du ministre de la Sécurité publique, le coroner en chef du Québec, le Dr Serge Turmel, a rendu une ordonnance d'enquête relativement au décès de Serge Paul Therrien, survenu le 30 décembre 2001 à Montréal. Il a alors confié à Me Luc Malouin le mandat de clarifier les causes et les circonstances de ce décès, d'en informer le public et, s'il y avait lieu, de formuler des recommandations pour une meilleure protection de la vie humaine. J'ai été désignée pour présider l'enquête en remplacement de Me Malouin, le 18 juillet 2003. Les audiences se sont tenues au palais de justice de Laval les 10, Il et 13 novembre 2003 ainsi que les 15 et 16 janvier 2004. Cette enquête a mis en lumière les conditions difficiles dans lesquelles un détenu hospitalisé a terminé sa vie. Malgré la détérioration de son état de santé, M. Therrien a fait l'objet d'une surveillance étroite par des agents de sécurité postés à son chevet et a été menotté et entravé quasiment sans relâche. Il est mort seul, sans le soutien de ses proches. Si cette situation a été possible, c'est principalement en raison de l'absence de communications adéquates entre les divers intervenants. Le cas a été· étudié par l'établissement de détention duquel dépendait M. Therrien et un plan d'action a déjà été mis en œuvre. Je formule dans mon rapport d'enquête d'autres recommandations aux autorités compétentes afin qu'on puisse être assuré que, dans l'avenir, d'autres détenus ne se voient pas privés, comme M. Therrien l'a été, d'une mort digne. Une autre constatation importante que j'ai pu faire dans mon travail d'enquête est celle de la méconnaissance du personnel médical et infirmier de leurs possibilités d'intervention auprès des autorités pénitentiaires, face aux conditions de détention d'un détenu. Plusieurs personnes qui ont prodigué des soins à M. Therrien durant son hospitalisation ont en effet exprimé leur étonnement et leurs inquiétudes devant les conditions de détention de leur patient. Toutes se sont dites persuadées cependant qu'elles ne pouvaient rien y faire. (C'est d'ailleurs la réponse que certaines ont reçue des agents de sécurité). Dossier; 114331 4 Il faut, à mon avis, que le personnel des centres hospitaliers soit informé adéquatement des démarches à entreprendre et des gestes à accomplir pour assurer à leur patient un traitement adéquat et une mort digne. C'est lui, en effet, qui quotidiennement peut juger de l'état de santé d'un malade et du niveau d'atteinte de son état général. C'est lui qui est le mieux' placé pour déterminer la nécessité des contraintes imposées à un détenu hospitalisé. Je pense qu'il est du devoir du personnel infirmier et des médecins d'informer rapidement les autorités pénitentiaires lorsque ces contraintes deviennent exceSSlves. Dossier: 114331 5 Introduction Le 25 octobre 2002, le coroner en chef du Québec, le Dr Serge Tunnel, a rendu une ordonnance d'enquête relativement au décès de ~Serge Paul Therrien, survenu le 30 décembre 2001 à Montréal. I1 confiait alors à Me Luc Malouin le mandat de clarifier les causes et les circonstances de ce décès, d'en infonner le public et, s'il y avait lieu, de fonnuler des recommandations pour une meilleure protection de la vie humaine. J'ai été désignée pour présider l'enquête en remplacement de Me Malouin, le 18 juillet 2003. L'enquête, qui avait été demandée par le ministre de la Sécurité publique, M Nonnand Jutras, s'est tenue à Laval en novembre 2003 et en janvier 2004. Dans mon rapport, je m'attarderai plus particulièrement sur les soins reçus par M. Therrien alors qu'il était incarcéré à l'Établissement de détention de Saint-Jérôme (EDSJ) puis lorsqu'il a été transféré en centre hospitalier en raison de l'aggravation de son état de santé. J'analyserai également les conditions dans lesquelles il a été détenu ainsi que les privilèges qui lui ont été donnés ou refusés. 1. Identité de la personne décédée, lieu et date du décès Serge Paul Therrien est né le 25 novembre 1955. I1 est décédé le 30 décembre 2001 alors qu'il était sous la garde de l'EDSJ et hospitalisé à l'hôpital Notre-Dame du Centre hospitalier universitaire de Montréal (CHUM). 2. Causes médicales du décès Le diagnostic Au début de 2001, lors d'une surinfection bronchique, les médecins découvrent que M. Therrien présente une opacité à la base gauche du poumon. Une scintigraphie thoracique, faite au Centre hospitalier Pierre-Boucher, le 15 mai 2001, confinne la lésion «très suspecte de néoplasie au lobe inférieur gauche ». À l'époque, l'état général de M. Therrien n'est pas atteint et il n'a pas perdu de poids. En raison des céphalées dont le patient se plaint, le Dr M. Dugas, pneumologue, veut en juillet 2001 vérifier la présence de métastases cérébrales. I1 prescrit une investigation plus poussée comprenant notamment une bronchoscopie. M. Therrien subit donc par la suite plusieurs examens (radiographies, tomodensitométries, etc.) mais, à quelques reprisesl, refuse de se soumettre à une bronchoscopie. 1. Le 30 juillet 2001, les 13 et 27 août 2001, selon le dossier d'enquête. Dossier: 114331 6 En août 2001, à l'urgence de l'Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, le médecin note des douleurs en point à la base du thorax ainsi que des douleurs dorsolombaires. Il faut, selon lui, éliminer l'hypothèse de la présence de métastases et d'une embolie pulmonaire. L'évolution de l'état de santé de M. Therrien durant sa détention Détenu à compter de la mi-août à l'EDSJ, M. Therrien continue à subir des examens. Son dossier médical indique la détérioration de son état et les traitements reçus. Le médecin attaché à l'EDSJ est le Dr Daniel Forest. Ce dernier est responsable des soins aux détenus et a donc suivi M. Therrien durant toute son incarcération. Le Dr Forest voit M. Therrien le 24 août 2001 pour la première fois. Il procède à un examen général de ce détenu déjà en investigation pour un cancer du poumon. Le médecin note, entre autres, des douleurs vertébrales peut-être secondaires au néoplasme pulmonaire. Le 27 août, les notes du personnel infinnier nous indiquent que M. Therrien est avisé que, puisqu'il a refusé la bronchoscopie ce jour-là, «il ne passera pas d'autres examens durant son incarcération ». Le 2 septembre, M. Therrien se plaint d'essoufflement et de toux accompagnée d'expectorations jaunâtres. Le 7 septembre, des radiographies dorso10mbaire et lombosacrée sont faites à l 'Hôpital du Sacré-Cœur. Elles montrent de la spondy1arthrose à plusieurs niveaux avec légers pincements et ostéophytose. Il n'y a pas d'atteinte blastique ou lytique. Le Dr Forest revoit M.Therrien le Il septembre alors qu'il présente une infection respiratoire, puis le 17 septembre. À cette date, le Dr Forest note que les douleurs lombaires de son patient sont augmentées, notamment à la mobilisation. Le 19 septembre, M. Therrien consulte la Dre Louise Choinière, chirurgienne thoracique, qui demande de nouveau une bronchoscopie ainsi qu'une médiastinoscopie2• (Celles-ci sont effectuées à l'Hôpital du Sacré-Cœur, le 4 octobre 2001 : les ganglions prélevés ne portent pas de métastases.) Le 24 septembre, M. Therrrien est très souffrant. Il a du mal à donnir, ce qui pourrait, selon le médecin, être un signe de la présence de métastases osseuses. Il lui prescrit dès lors des doses régulières de Supeudol, un analgésique puissane. Le 29 septembre, le responsable du secteur où est hospitalisé M. Therrien infonne l'infinnière que celui-ci «ne peut plus bouger» en raison d'une douleur intense à la région lombaire. Le Dr Forest l'examine le 1er octobre. Il prescrit une fois de plus du Supeudol, 20 mg 4 fois par jour pour 4 jours, puis 10 mg 4 fois par jour. 2. Examen qui vise à déterminer l'opérabilité uploads/Sante/ therrien-2004.pdf