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UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE MOHAMED MAHERZI

UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE MOHAMED MAHERZI Année 2012 TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE Noureddine Ait Benamar N. Ait Benamar : Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastroduodénale SOMMAIRE I. INTRODUCTION II. BASES ANATOMIQUES II.1. Pneumogastrique droit II.2. Pneumogastrique gauche III. TRAITEMENT CHIRURGICAL III.1. Objectifs III.2. Méthodes chirurgicales III.2.1. Vagotomies III.2.1.1. Vagotomie tronculaire bilatérale (VTB) ou opération de Dragstedt III.2.1.2. Vagotomie sélective (VS) III.2.1.3. Vagotomie suprasélective (VSS) III.2.1.4. Vagotomie postérieure et séromyotomie antérieure (intervention de Taylor) III.2.2. Résections gastriques III.2.3. Vagotomie tronculaire bilatérale et antrectomie III.3. Indications IV. CONCLUSION 2 N. Ait Benamar : Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastroduodénale I. INTRODUCTION La maladie ulcéreuse demeure une maladie multifactorielle, encore fréquente malgré une baisse d'incidence aux alentours de 50 % au cours des deux dernières décennies dans les pays industrialisés. C’est une maladie grave par ses complications à savoir l’hémorragie, la perforation et la sténose duodénale. Depuis plus d’un siècle et demi, Cruveilhier en 1830 décrivait l’ulcère comme une perte de substance, en général arrondie et pouvant transpercer la paroi gastrique dont le contenu s’épanche dans la cavité péritonéale. En revanche, les causes de l’ulcère demeurent totalement obscures. Il faut attendre les travaux de William Beaumont reconnu comme père de la physiologie digestive puis les travaux effectués par Claude Bernard et Wassman sur la sécrétion gastrique acidopeptique en 1833. En 1900, Pavlov décrivait les bases de la régulation par les pneumogastriques de la sécrétion gastrique. Enfin, les travaux d’Uvnas, de Preshaw et Webster (1967) ont permis de démontrer que la stimulation sécrétoire est à la fois nerveuse et hormonale. Ainsi, la théorie « no acid no ulcer » naquit, entrainant les traitements médicaux et chirurgicaux à suivre les axes physiopathologiques. A cette période, les résultats du traitement médical (sels de bismuth, atropiniques ….) étaient décevants conduisant à l’innovation de plusieurs procédés chirurgicaux pour emporter l’ulcère et supprimer de façon radicale ses complications, combinant antrectomie et rétablissement de continuité selon Péan (1879) ou Billroth (1885). Puis, se développaient deux techniques : la gastrectomie des deux tiers et la vagotomie complétée d’anastomose gastroduodénale ou gastrojejunale. C’est vers les années 1960, afin de pallier les effets délétères de la vagotomie, la vagotomie sélective et enfin hypersélective furent mise au point. Cette opération connut un vif succès et dans les années 1970, elle constituait une très importante partie du tableau opératoire d’un service de chirurgie digestive. La maladie ulcéreuse a connu un grand bouleversement au fil des années tant dans son approche diagnostique que thérapeutique. Quatre évènements marquent l’histoire naturelle de l’ulcère gastroduodénale. Le premier évènement est la découverte de la fibroscopie œsogastroduodénale qui a permis de décrire les différents types d’aspect macroscopique de l’ulcère (ulcère rond, linéaire, irrégulier et l’ulcère salami) et de suivre sa cicatrisation sous traitement médical. 3 N. Ait Benamar : Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastroduodénale Le deuxième évènement est la découverte, en 1967, de l’histamine qui est apparu dans les travaux de Grossman comme le dernier chaînon des stimulations sécrétoires, se couplant au récepteur H2 de la cellule pariétale et stimulant l’adenylate-cyclase qui elle-même enclenche la sécrétion. Les antihistaminiques ont été inventés avec le succès que l’on sait à travers la découverte de la cimétidine en 1974, puis de la ranitidine quelques années après. Le troisième évènement a été la découverte d’une bactérie spiralée qui a révolutionné la gastroentérologie. En effet, en 1982, deux chercheurs australiens, J. Robin Warren et Barry J. Marshall, isolaient et cultivaient des organismes à partir d’estomacs humains de patients souffrant de différentes maladies gastroduodénales (gastrite, ulcère) et ont identifié une bactérie qui colonisait la muqueuse gastrique et qu’ils ont appelé Hélicobacter Pylori. Cette découverte a balayé d’un revers la théorie « no acid, no ulcer » et faisait naitre la théorie de maladie infectieuse. Puis vint la découverte des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) commercialisé en 1989 sous le nom d’oméprazol. Dés lors, à partir de 1990, l’ulcère fut traité par une trithérapie associant deux antibiotiques et un antisécrétoire. Le schéma thérapeutique proposé par la conférence de consensus française de 1995 proposait ainsi une trithérapie de sept jours associant oméprazol-amoxicilline-clarithromycine ou oméprazol-clarithromycine-métronidazole. Ce nouveau protocole thérapeutique a Permis de cicatriser la majorité des ulcères et par conséquent réduire le recours à la chirurgie. Enfin, le dernier événement est représenté par les progrès technologiques réalisés par l’endoscopie interventionnelle qui a permis de pallier à l’ulcère hémorragique et sténosant réduisant aussi et de façon substantielle le recours à la chirurgie. Grâce à l’expérience acquise en cœlioscopie dans les procédures de base, le traitement électif de l’ulcère gastroduodénal est désormais possible selon cette approche. Tous les types de vagotomies peuvent être réalisés sous cœlioscopie avec des résultats semble-t-il identiques à ceux de la chirurgie conventionnelle. 4 N. Ait Benamar : Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastroduodénale II. BASES ANATOMIQUES Le pneumogastrique abdominal s’individualise en deux troncs antérieur et postérieur issus des plexus périoesophagien. Après leurs traversées diaphragmatiques, les deux troncs donnent naissance à des branches collatérales qui se distribuent à la quasi-totalité du tube digestif. II.1. Pneumogastrique droit Le vague droit est un tronc postérieur, accolé à la face postérieure de l’œsophage, en arrière de son bord droit, situé au sein d’un tissu cellulaire rétropéritonéal lâche, parfois plus proche de l’aorte abdominale que de l’œsophage. Il est plus constamment unique (90 à 95% des cas), rarement multiple. Le vague droit fournit deux types de branches : - La branche cœliaque qui va rejoindre le plexus cœliaque. - Les branches gastriques, en nombre variable, naissent du bord gauche du tronc principal. Ce sont d’abord des filets oeso-cardio-tubérositaires. La dernière branche, la plus longue et la plus volumineuse, constitue le nerf de Latarget. Celui-ci abandonne vers la gauche des filets pour la face postérieure de l’estomac. Il se termine sur l’antre, à 7 cm du pylore, par plusieurs ramifications. II.2. Pneumogastrique gauche Le vague gauche ou antérieur est normalement appliqué à la face antérieure de l’œsophage abdominale, sous le feuillet péritonéal, en position médiane. Il est Le plus souvent multiple ou accompagné de structures nerveuses secondaires. Le vague antérieur à un trajet soit médian, soit décalé vers la droite, soit plus souvent vers la gauche. Il croise la face antérieure de l’œsophage sur un trajet oblique, en bas et de gauche à droite. Il se termine prés du bord droit du cardia. Il est toujours appliqué sur la face antérieure de l’œsophage par le péritoine pré- œsophagien et plus haut par un tissu fibreux émanant du diaphragme, la membrane de Laimer-Bertelli. Les branches du tronc antérieur sont de deux types : - Branches hépatiques naissent du bord droit du tronc antérieur, se dirigent de gauche à droite transversalement dans la pars condensa du petit épiploon, rejoignent le pédicule hépatique et donnent naissance à trois types de rameaux (ascendants pour le hile du foie, récurrents vers le plexus cœliaque, descendants constituant le pédicule pyloro-duodénal). 5 N. Ait Benamar : Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastroduodénale - Branches gastriques ou rameaux oeso-cardio-tubérositaires en nombre de 4 à 6 branches naissent sur le bord gauche du tronc antérieur qui continue son trajet le long du versant antérieur de la petite courbure, dénommé le nerf antérieur de Latarget. Celui-ci abandonne des rameaux pour la portion verticale de l’estomac et se termine sur l’antre gastrique à 7 cm du pylore par 2 ou 3 ramifications à la manière d’une patte d’oie qui a une action motrice de vidange de la pompe antropylorique. III. TRAITEMENT CHIRURGICAL La chirurgie de la maladie ulcéreuse gastroduodénale a connu de grands bouleversements au fil des années, notamment, après la découverte de l’hélicobacter pylori. Il y a moins d’un siècle, elle constituait le seul traitement efficace de la maladie associant gastrectomie et vagotomie. Depuis 1990, les indications chirurgicales ont été réduites à leurs portions congrues. L’avènement des IPP puis le développement des méthodes endoscopiques (électrocoagulation, laser à argon, clips, dilatation) ont limité considérablement le recours à la chirurgie en situation élective ou en période d’hémorragie digestive et de sténose pylorique. III.1. Objectifs Les bases physiopathologiques de l’ulcère gastroduodénal qui reposent sur la commande nerveuse et hormonale, et les travaux anatomiques des nerfs vagues, ont conduit à diversifier les procédés chirurgicaux dont l’objectif est de : - Réduire la sécrétion gastrique acide - Supprimer la commande hormonale - Assurer une vidange gastrique - Parer à la complication III.2. Méthodes chirurgicales Le traitement chirurgical de l’ulcère gastroduodénal distingue les vagotomies des gastrectomies. 6 N. Ait Benamar : Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastroduodénale III.2.1. Vagotomies : Elles ont pour but de réduire la sécrétion gastrique acide. La filiation des vagotomies tronculaires, sélective puis suprasélective rend compte d’une évolution progressive des idées et des techniques tendant à limiter au maximum la sécrétion acide sans compromettre la vidange gastrique. III.2.1.1. Vagotomie tronculaire bilatérale (VTB) ou opération de Dragstedt : Elle a été établie en 1924 par Dragstedt, qui porte son nom. En fait, Latarjet et Wertheimer sont les véritables promoteurs (1922). La VTB consiste à sectionner les nerfs vagues droit et uploads/Sante/ traitement-chirurgical-de-la-mugd 1 .pdf