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Médecine du Maghreb 1995 n°54 RESUME Les traumatismes de la voie biliaire princ

Médecine du Maghreb 1995 n°54 RESUME Les traumatismes de la voie biliaire principale consti- tuent une complication classique de la chirurgie aux conséquences parfois gravissimes si la lésion n'est pas immédiatement reconnue et traitée correctement. La fréquence de ces traumatismes est actuellement en nette augmentation du fait de l'engouement pour la cœliochirurgie et donc du temps nécessaire à l'appren- tissage de cette nouvelle technique. Les règles que le chirurgien doit absolument respecter pour éviter cet accident sont bien connues mais il n'est pas superflu de les rappeler en insistant tout particu- l i è rement sur les conditions favorisantes et les méca- nismes de ces traumatismes au cours de la cholécys- tectomie sous cœliochirurgie. INTRODUCTION Le traumatisme de la voie biliaire principale est une éventualité que tout chirurgien doit connaître, savoir reconnaître et pouvoir traiter. La chirurgie de la lithiase biliaire, mais également les gastroduodénectomies pour ulcère et depuis peu les cholé- cystectomies par cœlioscopie constituent les plus grandes pourvoyeuses de ce drame qui peut compromettre la vie du patient. La prévention d'un tel accident reste le meilleur moyen d'éviter les conséquences fâcheuses qu'il engendre. Cette prévention requiert une bonne connaissance de l'anatomie de la région, des anomalies de distribution canalaire et vasculaire, mais nécessite une bonne dissec- tion et un savoir faire de la part du jeune chirurgien. I - EXPERIENCE D'UN SERVICE DE CHIRURGIE La chirurgie de la lithiase biliaire est la plus grande pour- voyeuse de plaies opératoires de la voie biliaire principale. Cependant, la fréquence réelle de ces accidents est difficile à apprécier en raison du nombre important des lésions méconnues. Cette fréquence est estimée aux alentours de 1 à 3 % (3). De 1985 à 1993 nous avons opéré 14 traumatismes de la VBP, les observations sont résumées sur le tableau 1. Dans notre contexte, l'étude de la fréquence est basée par le fait que la plupart de nos malades sont de deuxième main. Néanmoins cet accident est relativement rare en pratique quotidienne puisque nous avons eu 2 plaies de la VBP (obs. 11 et 14) pour 2250 cholécystectomies réalisées durant la même période (0,88 %). Cette fréquence est plus importante dans la chirurgie par cœlioscopie que dans la chirurgie traditionnelle comme le montre les résultats des premières séries de cholécys- tectomie par cœlioscopie (15). Circonstances de survenue du traumatisme Dans chaque cas, la responsabilité de l'opérateur est plus ou moins engagée dans la survenue de l'accident biliaire ou dans sa méconnaissance. Pour les observations de seconde main (12, 14), l'opérateur est un chirurgien confirmé exerçant dans un hôpital provin- cial ou dans le secteur privé. Nous ne possédons de renseignements sur l'intervention initiale que pour six observations. - Trois fois il s'agissait de cholécystites aiguës et la cho- lécystectomie était difficile (obs. n° 4, 11, 12). - Trois fois le chirurgien signale lors de l'examen de la pièce opératoire la présence de deux lumières, con- vaincu alors de l'anomalie des voies biliaires extra hé- patique (obs. n° 2, 5, 14).Pour l'obs. n° 3 l'opérateur n'a pas reconnu une fistule cholécystocholédocienne et en faisant la cholédocystectomie a provoqué une perte de substance de la VBP. Il s'agissait d'une brèche latérale dans laquelle un drain de Kehr a été laissé pendant 1 mois. LE TRAUMATISME OPERATOIRE DE LA V.B.P. Comment le prévenir ? TAZI K., CHARIF CHEFCHAOUNI M., TALEB K.A., CHKOFF R., ERROUGUANI A., BENCHEKROUN A., BALAFREJ S.* * Service des Urgences Chirurgicales Viscérales Hôpital Ibn Sina - Rabat (Maroc) Médecine du Maghreb 1995 n° 54 L'évolution était favorable jusqu'au 4ème mois où les signes de rétention biliaire ont commencé à apparaître. Pour l'obs. n° 13, le compte rendu opératoire détaillé n'a signalé aucune difficulté technique particulière pour une vésicule lithiasique simple. Dans les observations 9 et 12, le traumatisme a été provo- qué par le même chirurgien à 6 mois d'intervalle. Ce chi- r u rgien a créé le même type de plaie, plaie haute, proba- blement lors de la dissection du collet. C'est ce que BISMUTH et LAZORTHES appelaient "La personna- lisation de la plaie biliaire" (3). Parmi nos observations, deux fois le diagnostic a été posé en per opératoire et la plaie a été réparée immédiatement (obs. n° 11 et 14). La découverte de deux lumières après la section nous a fait découvrir une section complète et une section partielle une autre fois. Dans toutes les observations de seconde main, le diagnostic a été posé en postopératoire et en aucun cas la cholangiographie per opératoire n'a été réalisée. TAZI K.,, CHARIF CHEFCHAOUNI M., TALEB K.A., CHKOFF R., ERROUGUANI A.,BENCHEKROUN A., BALAFREJ S. 10 Tableau 1 : Récapitulatif des observations Durée entre Etiologie de la la 1ère interv. Manifestations cliniques Types de lésion Type de réparation Résultat et recul plaie biliaire et les signes cliniques Cholécystectomie 18 mois Poussées d'angiocholite Sténose type III avec Anastomose hépatico-duodénale fistule bilio digestive après élargissement Evolution favorable de l'orifice fistuleux recul : 8 ans Cholécystectomie 10 jours Cholépéritoine Ligature section du canal Anastomose bilio jéjunale Evolution favorable hépatique au ras de la terminolatérale sur anse en "Y" recul : 13 mois convergence Cholécystectomie 4 mois Ictère rétentionnel Sténose type III Anastomose bilio jéjunale Evolution favorable terminolatérale sur anse en "Y" recul : 5 ans Cholécystectomie 2 jours Ictère fébrile postopératoire Section ligature de la VBP Anastomose hépatico-jéjunale Evolution favorable au ras de la convergence termino latérale sur anse en "Y" recul : 5 ans Cholécystectomie quelques Ictère rétentionnel avec Perte de substance au niveau` Anastomose hépatico-jéjunale Ictère rétentionnel jours fistule biliaire externe du canal hépatique sur anse en "Y" au 5ème mois puis perdue de vue Cholécystectomie 6 jours Ictère rétentionnel Ligature du canal hépatique Anastomose hépatico Suite favorable postopératoire précoce à 2 cm de la convergence jéjunale termino-latérale recul : 3 ans sur anse en "Y" Cholécystectomie 7 jours Ictère rétentionnel avec Section de la VBP au ras Cholangio-jéjunostomie droite fistule biliaire externe de la convergence et gauche sur anse en "Y" après Suites favorables : segmentectomie du lobe carré recul : 3 ans Cholécystectomie 3 mois Ictère rétentionnel Sténose type II Anastomose hépatico-jéjunale Suites favorables latéro-latérale sur anse en "Y" recul : 3 ans Cholécystectomie 6 jours Ictère rétentionnel Ligature VBP au niveau de Cholangio-jéjunostomie droite Suites favorables avec cholépéritoine la convergeance et gauche sur anse jéjunale en recul : 1 an "Y" après segmentectomie du lobe carré Cholécystectomie 6 mois Ictère rétentionnel avec Sténose type I Anastomose hépatico-jéjunale Evolution favorable poussées d'angiocholite latéro-latérale sur anse en "Y" recul : 1 an Cholécystectomie - Diagnostic per opératoire Section du canal hépatique Anastomose bilio-jéjunale Evolution favorable à 5 mm de la convergence termino-latérale sur anse en "Y" recul : 18 mois Cholécystectomie 5 jours Ictère fébrile Section ligature complète de Anastomose hépatico-jéjunale Sténosede l'anasto- la VBP au ras de la conver- termino-latérale sur anse en "Y" mose apès 1 an gence d'évolution favorable recul : 1,5 ans Cholécystectomie 5 jours Ictère rétentionnel Section ligature au ras de la Anastomose hépatico-jéjunale Evolution favorable postopératoire précoce bifurcation avec le cystique termino-latérale sur anse en "Y" recul : 1 an Cholécystectomie - Diagnostic per opératoire Section du canal hépatique Suture termino-terminale Evolution favorable accolé au cystique en canon sur drain de Kehr recul : 1 an de fusil Médecine du Maghreb 1995 n° 54 II - PREVENTION Chirurgie à ciel ouvert La survenue d'une lésion de la VBP au cours de la réa- lisation d'une cholécystectomie assombrit le pronostic de cet acte aux suites généralement simples. Ceci est d'autant plus dramatique que la majorité de ces accidents peut être évitée. La prévention de ces accidents opératoires n'est rien d'autre qu'une sérieuse attention aux détails, et une rigoureuse application des règles bien établies de la chirurgie biliaire. A - Avant l'intervention - L'indication opératoire doit être bien posée, et judicieu sement pesée (âge, terrain...) - Amener à l'intervention un patient dans un état aussi satisfaisant que possible. B - Au cours de l'intervention Pour que celle-ci soit conduite dans les meilleures con- ditions, il est utile, sinon indispensable d'avoir à sa dispo- sition un matériel approprié comportant notamment une installation de radiomanométrie, un amplificateur de bril- lance, des instruments adéquats, un matériel de suture adapté. 1 - L'importance du confort chirurgical * L'anesthésie doit être profonde, pour éliminer les réflexes nociceptifs, * L'éclairage doit être parfait, * Les aides doivent être bien entraînés, * L'installation du malade doit être correcte ainsi que l'emplacement du billot, * Si la voie d'abord n'est pas systématique, il faut choi- sir celle qui est la mieux adaptée à la morphologie de l'opéré permettant ainsi une exposition de la vésicule et du pédicule hépatique. La dimension minimale de l'incision est celle qui permet le mettre la main dans l'abdomen afin d'exposer le pédi- cule hépatique (3), * Il faut opérer dans un champ propre et exsangue. 2 - La compétence et l'expérience du chirurgien L'opérateur doit parfaitement connaître toutes les notions d'anatomie chirurgicale, de technique et de tactique, large- ment exposées dans tous les traités. Il doit avoir beaucoup de patience, car la chirurgie biliaire est uploads/Sante/ trauma-vbp-pdf.pdf